Вопрос врачу 1977

Вопрос:
Уважаемый Андрей Николаевич! Очень прошу Вас помочь разобраться в вопросе интраэпителиальной неоплазии слизистой дна желудка. Гастроэнтеролог смог только назначить эрадикацию HP и выписать Лосек при обострении изжоги.
Женщина, 54 года.
1.ФГДС желудка от апреля 2016.
- Из заключения протокола эндоск. исследования:
« Недостаточность кардии. Хрон.гастрит с гиперхлоргидрией. Заброс желчи в желудок. Эпителиальное образование 1s тип (гиперпластический полип) без динамики.»
- Из заключения по биопсии из гиперпластического полипа тела:
«Из гиперпласт. полипа в средней трети тела желудка на задней стенке -материал фрагментирован и деформирован. 2 фрагмента слизистой оболочки желудка с умеренной фовеолярной гиперплазией эпителия, с умеренным воспалит. компонентом, умеренной степени активности , без кишечной метаплазии эпителия желез. HP-обнаружены.
3й фрагмент взятый со дна полной эрозии желудка с выраженным деформир. фиброзом, с единичными железами с интраэпительальной
неоплазией низкой степени, с выраженным воспалит. компонентом, выраженной степени активности, без кишечной метеплазии эпителия желез. HP-не обнаружены.

2.ФГДС желудка от ноября 2016.
- Из заключения протокола эндоск. исследования:
"Недостаточность кардии. Поверхностный гастрит с гиперхлоргидрией вне обострения. Гиперпластический полип тела желудка -удален при биопсии.»
- Из заключения по биопсии из средней трети тела желудка:
«Гистологическая картина формирующегося воспалительного гиперпластического полипа с выраженным воспалительным компонентом, незначительной активностью, на фоне эпителизированного рубца желудка (после эпителизации полной эрозии — язвы). HP +-. Признаки кишечной метаплазии не определяются.»

ВОПРОСЫ:
1.С апреля по ноябрь 2016 никакой терапии не было. Но наличие неоплазии ( со дна полной эрозии желудка) в ноябрьской гистологии не указано.
В связи с этим:
- Если дно желудка , где обнаружена в апреле неоплазия,и задняя стенка средней трети желудка , где обнаружен полип, -это одно и то же место в желудке, то неоплазию удалили вместе с полипом ?
- Если это разные места в желудке- то это значит что неоплазия осталась на месте и ее динамика не прослежена? Сама по себе она не излечивается.
2. Можно ли технически при следующем ФГДС найти это конкретное место с неоплазией на дне желудка для взятия фрагмента на биопсию ?
3. Существует ли протокол лечения интраэпителиальной неоплазии слизистой дна желудка? Приступить к лечению смогу только через год.
Заранее благодарю Вас за конкретный и обоснованный ответ! С уважением, Ольга. Санкт-Петербург.

Ответ:
Ольга добрый день!Думаю что оптимальным в данном случае было бы выполнение видеогастроскопии в другом учреждении с обязательной zoom эндоскопией , хромоскопией,и эндоскопией именно измененных участков образования. Неоплазию надо удалять эндоскопически, учитывая повидимому небольшой размер - думаю это сделать несложно. Протокол лечения интраэпителиальных неоплазии:
В каких случаях эндоскопическая операция является радикальной? Принципиально важно выделить два этапа планирования эндоскопической тактики при крупных полипах с подозрением на малигнизацию:

I -Визуальная оценка ширины основания, формы полипа, данных щипцевой биопсии (если нет противопоказаний, то должна быть выполнена эндоскопическая полипэктомия, с обязательным извлечением удаленного препарата).

II -Оценка данных гистологического исследования удаленного полипа (достоверное определение распространенности злокачественного процесса).

Радикальной считается эндоскопическая операция, если:

в удаленном полипе была неинвазивная форма роста аденокарциномы (внутрислизистый рак);
фокус малигнизации располагался в стороне от электроразреза.
Радикальность эндоскопической операции должна быть доказана на нескольких этапах:при гистологическом исследовании удаленного препарата; при контрольных осмотрах с биопсией места полипэктомии,длительном динамическом наблюдении. Инвазивный рак должен быть оперирован с использованием традиционной хирургии: только в этом случае производится удаление брыжеечных лимфатических узлов, где уже могут быть метастазы.

Методики проведения вмешательства:

Петлевая электроэксцизия :с целью профилактики кровотечения из ножки - клипирование ножки, наложение лигатуры.
Петлевая электроэксцизия по частям: создание инъекционной подушки, применение двухканальных эндоскопов.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки: отметка электрокоагулятором границ иссечения, создания подушки, применение двухканальных эндоскопов, специальных колпачков на дистальный конец эндоскопа.
Аргоно-плазменная коагуляция ложа или трудноудалимых остатков опухоли после проведения электроэксцизии и получения данных о гистологической структуре и глубине инвазии