Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда - некроз части сердечной мышцы в результате острого нарушения проходимости коронарной артерии. Наиболее частой причиной прекращения кровотока является тромбоз, развивающийся при повреждении атеросклеротической бляшки. В результате длительной ишемии участка сердца развивается некроз мышечных клеток сердца с образованием лейкоцитарного вала. Развитие инфаркта миокарда может сопровождаться нарушением внутрисердечной, центральной и органной гемодинамики, что обусловливает клинические проявления болезни.

Особенно важна ранняя диагностика инфаркта миокарда, так как на первые часы приходится половина летальных исходов и только в первые 6 ч возможно реально ограничить зону некроза и уменьшить риск развития осложнений. Летальность при неосложненном инфаркте миокарда составляет 3-8%, при развитии осложнений (сердечная недостаточность, желудочковые аритмии, разрывы миокарда) может достигать 50% и более.

Распространенность инфаркта миокарда в среднем составляет около 500 на 100 тысяч мужчин и 100 на 100 тысяч женщин. Заболеваемость увеличивается с возрастом, чаще встречается в индустрально развитых странах, у городского населения. Инфаркт миокарда является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения. Общая смертность при острых сердечных приступах в первый месяц достигает 50% и половина этих смертей приходится на первые 2 часа. Основными факторами, предопределяющими летальный исход у больных ОИМ в стационарный период наблюдения, являются возраст, перенесенный инфаркт миокарда, сопутствующие заболевания (сахарный диабет), большая масса некроза, передняя локализация инфаркта миокарда, низкое исходное АД, наличие сердечной недостаточности (СН), рецидивирующее течение заболевания.

Причины инфаркта миокарда

Как указывалось выше, наиболее частая причина инфаркта миокарда - тромбоз, развивающийся при повреждении нестабильной атеросклеротической бляшки(90-95% всех случаев). В остальных случаях инфаркт миокарда является синдромом - осложнением других заболеваний (см.ниже).

Атеросклеротическая бляшка - это образование в стенке кровеносного сосуда, состоящее из холестерина и кальция. В атеросклеротической бляшке выделяют ядро, которое состоит из липидов, ограниченных фиброзной капсулой. Участок бляшки, выступающий в просвет сосуда, называется покрышкой, а противоположный, граничащий с сосудистой стенкой – основанием бляшки. Нестабильные бляшки - это бляшки с тонкой покрышкой, богатые липидами молодые бляшки; бляшки с покрышками, инфильтрированными пенистыми клетками. Разрыв покрышки атеросклеротической бляшки может быть обусловлен разными причинами:

• механическая «усталость» капсулы из-за гемодинамических ударов крови;
• спазм коронарной артерии;
• разрушение коллагена в покрышке бляшки из-за активизации металлопротеиназ и других энзимов.

Инфаркт миокарда развивается в результате тромбоза коронарной артерии над поврежденной атеросклеротической бляшкой.

Причины синдрома инфаркта миокарда

• Аномалии развития коронарных артерий.
• Эмболия (вегетациями, частями пристеночного тромба или тромба на искусственном клапане, частями опухоли).
• Коронариит (тромбангиит, стеноз, аневризма, разрыв артерии, дисфункция эндотелия).
• Расслаивание восходящего отдела аорты с образованием гематомы около устья коронарной артерии.
• ДВС-синдром с тромбозом коронарной артерии (интоксикация, генерализованная инфекция, гиповолемия, шок, злокачественные новообразования, эритремия, тромбоцитоз и т.п.).
• Первичные опухоли сердца (некроз опухоли из-за тромбоза сосудов, эмболизации коронарной артерии).
• Прорастание и метастазы экстракардиальных опухолей.
• Спазм венечных артерий (в том числе вследствие употребления кокаина, амфетамина).
• Механическая травма.
• Электротравма.
• Ятрогения (катетеризация коронарной артерии, травматизация при пересадке аортального клапана).

Симптомы инфаркта миокарда

Клиническая картина инфаркта миокарда разнообразна, что послужило причиной выделения клинических вариантов начала заболевания.

Ангинальный вариант - типичная форма заболевания, которая проявляется интенсивной давящей или сжимающей болью за грудиной продолжительностью более 30 мин, не купирующейся приемом таблетированных или аэрозольных форм нитроглицерина. Достаточно часто отмечается иррадиация болей в левую половину грудной клетки, челюсть, спину, левую руку. Данный симптомокомплекс встречается у 75-90% больных. Часто болевой синдром сопровождается чувством тревоги, страхом смерти, слабостью, обильным потоотделением.

Астматический вариант - заболевание манифестирует появлением одышки или удушья, положением ортопноэ, сердцебиением. Болевой компонент мало выражен или отсутствует. При тщательном расспросе больной может отметить, что боль была и даже предшествовала развитию одышки. Частота развития астматического варианта достигает 10% в старших возрастных группах и при повторных инфарктах миокарда.

Гастралгический (абдоминальный) вариант - атипичная локализация боли в области мечевидного отростка или верхних квадрантах живота, которая, как правило, сочетается с диспепсическим синдромом (икота, отрыжка, тошнота, повторная рвота), динамической непроходимостью кишечника (вздутие живота, отсутствие перистальтики), редко отмечается диарея. Иррадиация болей чаще происходит в спину, лопатки. Гастралгический вариант чаще наблюдается у больных нижним ИМ и частота не превышает 5% всех случаев болезни.

Аритмический вариант - главной жалобой больного является сердцебиение, перебои в работе сердца, «замирание» сердца. Боли отсутствуют или не привлекают внимания больного. Одновременно возможно развитие резкой слабости, синкопального состояния или других симптомов ухудшения мозгового кровотока из-за снижения АД. У части больных отмечается появление одышки вследствие падения насосной функции сердца. Частота аритмического варианта колеблется в пределах 1-5% случаев.

Цереброваскулярный вариант - на первое место в клинической картине заболевания выходят симптомы ишемии головного мозга: головокружение, дезориентация, обморок, тошнота и рвота центрального происхождения. Появление очаговой неврологической симптоматики может полностью замаскировать клинические признаки ИМ, который удается диагностировать только с помощью ЭКГ. У части больных ухудшение кровоснабжения головного мозга может быть связано с развитием пароксизмальных тахикардий, брадиаритмий, побочными явлениями проводимой терапии (введение наркотических анальгетиков, гипотензивных препаратов, передозировка нитроглицерина). Частота развития цереброваскулярного варианта ИМ увеличивается с возрастом, не превышая 5-10% от общего числа.

Малосимптомный вариант - случайное обнаружение перенесенного ИМ при электрокардиографическом исследовании. Однако при ретроспективном анализе 70-90% больных указывают на появление предшествующей немотивированной слабости, ухудшение настроения, появление дискомфорта в грудной клетке или учащение приступов стенокардии, преходящую одышку, перебои в работе сердца или другие симптомы, которые, впрочем, не заставили больных обратиться к врачу. Такая ситуация чаще отмечается у пациентов старших возрастных групп, страдающих сахарным диабетом. В целом, малосимптомные формы инфаркта миокарда встречаются с частотой от 0,5 до 20%.

Интенсивная боль в грудной клетке может быть обусловлена не только ИМ, но и другими заболеваниями сердца, а также патологией легких, желудочно-кишечного тракта и позвоночника:

I. Заболевания сердца и сосудов.

• Ишемическая болезнь сердца.

• Гипертрофическая кардиомиопатия.

• Острый миокардит.

• Острый перикардит.

• Расслаивающая аневризма аорты.

• Тромбоэмболия легочной артерии.

II. Заболевания легких и плевры.

• Острая пневмония с плевритом.

• Спонтанный пневмоторакс.

III. Заболевания пищевода и желудка.

• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

• Эзофагит.

• Язвенная болезнь желудка.

• Острый панкреатит.

IV. Заболевания опорно-двигательного аппарата.

• Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника.

• Миозит.

• Межреберная невралгия.

V. Вирусная инфекция.

• Опоясывающий лишай.

Лечение инфаркта миокарда

Все больные с подозрением на ИМ должны быть немедленно госпитализированы в блок интенсивной терапии в связи с высокой летальностью в первые сутки заболевания.

В настоящее время к базовой терапии инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST относят: обезболивание, восстановление кровотока в окклюзированной артерии с помощью тромболизиса или механической реваскуляризации, назначение дезагрегантов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и/или ?-адреноблокаторов. Обязательным является соблюдение строгого постельного режима с постепенным расширением двигательной активности.

Литература
Руководство по кардиологии : Учебное пособие в 3 т. / Под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. - 2008. - Т. 1. - 672 с. : ил.