Цитомегаловирусная инфекция у детей

Что такое цитомегаловирусная инфекция?

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — широко распространенное вирусное заболевание, которое поражает преимущественно детей первых трех лет жизни, характеризуется многообразием клинических проявлений и своеобразной морфологической картиной — наличием цитомегалических клеток с включениями, похожими на совиный глаз, и интерстициальной лимфогистиоцитарной инфильтрации. По данным ВОЗ, в последние годы частота врожденной ЦМВИ среди новорожденных варьирует от 0,3% до 3,0% в разных странах, а количество летальных исходов достигло 19,9 на 1000 зарегистрированных случаев ЦМВИ. В США ежегодно рождается 6600 детей с врожденной формой ЦМВИ, в Японии — 8000. В России частота ЦМВИ официально не регистрируется, широкомасштабных популяционных исследований по изучению ее распространенности не проводилось.

Врожденная ЦМВИ является наиболее частой причиной пороков развития у детей, которые могут быть как ранними, выявляемыми с первых дней жизни (тяжелые органные поражения), так и поздними, регистрируемыми в возрасте 2-5 лет, протекающими с нарушением слуха ( 25%), зрения (8-15%) и патологией почек. Высокая частота внутриутробного инфицирования цитомегаловирусом обусловлена эпидемиологией инфекции, а также особенностями иммунитета беременной, плода и новорожденного. Заболеваемость ЦМВИ зависит не столько от наличия вируса в организме матери, сколько от активности инфекционного процесса в период беременности. По данным литературы, частота первичной ЦМВИ у женщин во время беременности не превышает 1-4%, при этом внутриутробное инфицирование плода происходит в 30–50% случаев, в том числе у 5-18% детей отмечается развитие манифестной врожденной ЦМВИ, которая характеризуется тяжелым течением и нередко заканчивается летально. В настоящее время не исключается возможность суперинфекции при наличии нескольких штаммов вируса. Поражение плода может произойти и при реактивации латентной инфекции у беременной или при инфицировании ее новым штаммом.

Факторы риска

Факторами риска развития внутриутробной ЦМВИ являются предшествующие аборты, выкидыши, мертворождения, ранние детские смерти, юный возраст матери, наличие хронической патологии, осложненное течение настоящей беременности. Инфицированию цитомегаловирусом подвержены женщины, страдающие хроническими заболеваниями гениталий, имеющие в анамнезе частые ОРВИ и ангины.

Симптомы

При этом ЦМВИ у беременных может протекать без специфической клинической картины — по типу ОРВИ или в виде сиалоаденита. В отличие от других инфекций группы ТОRCH, тяжелые поражения плода при ЦМВИ могут развиваться в любом триместре беременности. Встреча с вирусом в эмбриональном периоде может привести к формированию тяжелых пороков развития и гибели плода. Нарушения гистогенеза при фетопатиях происходят на фоне формирования у плода воспалительной реакции. До гестационного возраста 20-24 недель (ранние фетопатии), когда плод не способен к локализации инфекционного процесса, развивается генерализованное заболевание с нарушениями кровообращения, дистрофическими и некробиотическими процессами. Результатом могут быть изменения, напоминающие эмбриональные пороки развития (гидроцефалия, гидронефроз, кистозные изменения в органах и тканях). Для поздних фетопатий характерны более зрелые воспалительные реакции с тенденцией к локализации процесса (гепатиты, нефриты, энцефалиты и миокардиты).

Цитомегаловирус имеет тропность к нейронам и нейроглии. Известно, что незрелые глиальные клетки в подвентрикулярной области наиболее восприимчивы к цитомегаловирусу. Способность вируса к длительной персистенции в ЦНС обусловливает развитие у плода специфического энцефалита, в исходе которого нередко формируются неврологические дефекты: умственная отсталость, эпилепсия, сенсоневральная глухота. Цитомегаловирус тропен и к другим тканям: эпителиальным клеткам слюнных желез, почечных канальцев, эндотелию сосудов, лейкоцитам (лимфоцитам, макрофагам, нейтрофилам), мегакариоцитам, фибробластам. Такая расширенная тропность объясняет полиморфность клиники и развитие иммунодепрессии.

Установлено, что воздействие вируса на плод может быть опосредованным и приводить к различным нарушениям в плаценте: расстройству маточно-плацентарного кровообращения, нарушению метаболизма околоплодных вод, отклонению в эволюционном формировании плаценты. При этом клиническая симптоматика может проявляться неспецифическими соматическими расстройствами: сокращением продолжительности беременности и преждевременным родоразрешением, рождением ребенка с симптомами перенесенной внутриутробной гипоксии, признаками внутриутробной гипотрофии, морфофункциональной незрелостью, общей задержкой внутриутробного развития. От других представителей семейства герпес-вирусов цитомегаловирус отличается значительно меньшей скоростью репродукции. Способность вируса реплицироваться в клетках иммунной системы и индуцировать ее недостаточность обусловливает создание фона для развития рецидивирующих септических, грибковых и вирусных заболеваний. Повреждение иммунной системы на этапах раннего онтогенетического развития может приводить к необычному формированию иммунных реакций и неадекватности иммунного ответа в позднем онтогенезе. Это проявляется отсроченной патологией, развитием аллергических и аутоиммунных заболеваний.

Цитомегаловирус может долгое время оставаться в организме человека в латентном состоянии, не оказывая существенного негативного влияния на рост и развитие ребенка, что связано с выработкой белков, блокирующих рецепторы 1-го и 2-го классов системы HLA. Это приводит к нарушению передачи сигналов к пролиферации и дифференцировке во всей системе иммунного ответа, включая системы антителогенеза, ИФН, цитотоксических лимфоцитов с фенотипом CD8+ и др.

В настоящее время доказано, что в случае развития ЦМВИ у серопозитивной лактирующей женщины естественное вскармливание не должно прекращаться, так как при этом ребенок получает с молоком матери антитела к цитомегаловирусу. Пассивная специфическая иммунизация новорожденного препятствует активной репликации вируса и способствует развитию бессимптомной формы заболевания. В 30-50% случаев при инфицировании во время родов или в постнатальном периоде развивается приобретенная ЦМВИ. Она может иметь различные клинические проявления: от лихорадки, сиалоаденита, мононуклеозоподобного синдрома, поражения ЖКТ до развития генерализованных форм с последовательным вовлечением в процесс всех органов и систем.

Формы цитомегаловирусной инфекции

Мононуклеозоподобная форма начинается остро с повышения температуры тела и появления симптомов интоксикации. У больных отмечаются боли в горле, гепатоспленомегалия, увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов.

Локализованная ЦМВИ — сиалоаденит: вирус определяется в тканях слюнных желез (чаще околоушных, реже подчелюстных и подъязычных).

Генерализованная ЦМВИ: в процесс последовательно вовлекаются многие органы и системы. В таких случаях предполагают сепсис, больные нередко получают интенсивную антибактериальную терапию. Формы генерализованной ЦМВИ:

• легочная форма проявляется упорным, нередко коклюшеподобным кашлем, постепенным развитием пневмонии. На рентгенограмме обнаруживается измененный сосудистый рисунок, иногда выявляют кисты легких;
• церебральная форма характеризуется менингоэнцефалитом. В дальнейшем наблюдается отставание в психическом развитии. На рентгенограмме черепа обнаруживаются кальцификаты — преимущественно в перивентрикулярных зонах головного мозга;
• почечная форма редко диагностируется при жизни ребенка, так как имеет скудную клиническую картину. Часто единственным симптомом болезни бывает появление изменений в общем анализе мочи: наличие белка, увеличение количества эпителиальных клеток и присутствие цитомегалических клеток в осадке мочи;
• желудочно-кишечная форма характеризуется вздутием живота, бледностью кожных покровов, упорной рвотой, учащенным жидким стулом без существенных патологических примесей, отставанием в физическом развитии. В копрограмме выявляется большое количество нейтрального жира в связи с поражением поджелудочной железы по типу поликистозного перерождения;
• печеночная форма проявляется в виде подостро протекающего холестатического гепатита.

Максимальная летальность от ЦМВИ приходится на первые 3-4 месяца жизни. Острая ЦМВИ может переходить в хроническую или латентную формы, которые способны реактивироваться. В настоящее время стала все чаще выявляться приобретенная ЦМВИ у детей и взрослых из числа больных после гемотрансфузий и трансплантации органов, ВИЧ-инфицированных, онкологических пациентов и относящихся к другим категориям иммунологически скомпрометированных лиц. Это утяжеляет течение основной патологии и способствует развитию осложнений.

Лечение цитомегаловирусной инфекции у детей

Специфическая терапия у детей с ЦМВИ должна проводиться только после установления диагноза, подтвержденного данными клинических, иммунологических и вирусологических исследований. К сожалению, ни один из современных методов лечения не позволяет полностью избавиться от цитомегаловируса, который при попадании в организм человека остается в нем навсегда. Поэтому цель лечения ЦМВИ — устранение симптомов острой формы заболевания и удержание вируса в пассивном состоянии. Если ЦМВИ протекает бессимптомно и иммунитет у вирусоносителя нормальный, то в лечении нет необходимости В настоящее время лечение ЦМВИ в острый период включает этиотропную и посиндромную терапию. К этиотропной терапии относятся противовирусные препараты (виростатики), специфический гипериммунный антицитомегаловирусный иммуноглобулин и ИФН. Этиотропная терапия может реализовываться только в фазе репликации вируса, при наличии клинических проявлений и выявлении специфических низкоавидных IgG или IgM. Реализация патогенных потенций цитомегаловируса находится в тесной связи с состоянием защитных механизмов организма. При ЦМВИ формируется иммунодефицитное состояние, поэтому в лечении широко используется иммуномодулирующая и иммуностимулирующая терапия.

Современные подходы к иммуномодулирующей терапии включают применение различных иммунобиологических препаратов направленного действия, таких как иммуноглобулины для внутривенного введения, препараты рекомбинантных цитокинов, колониестимулирующих факторов и моноклональных антител к ряду провоспалительных медиаторов иммунной системы с учетом их значимости в патогенезе заболевания. ИФН являются важнейшими медиаторами иммунной системы, участвующими в защите организма от инфекций. По значимости система ИФН приближается к системе иммунитета, а по универсальности даже превосходит ее. Именно эта универсальность делает систему ИФН важнейшим фактором неспецифической резистентности организма. Имеются данные, что ИФН различных типов регулируют антителообразование, оказывая при этом двоякое воздействие на иммунную систему человека.

В настоящее время стали широко использовать индукторы ИФН в возрастных дозах под вирусологическим контролем. Эти лекарственные средства не только проявляют противовирусный и противовоспалительный эффект, но и характеризуются низкой токсичностью с отсутствием побочных действий. Эндогенный ИФН, вырабатываемый в ответ на введение интерфероногенов, не обладает антигенностью, его синтез в организме сбалансирован и подвергается контрольно-регуляторным механизмам, обеспечивающим защиту организма от перенасыщения. В настоящее время доказано, что витамины являются универсальными регуляторами процессов обмена веществ в организме. Специфическая функция большинства витаминов состоит в том, что образующиеся из них коферменты или простетические группы входят в состав активных центров ферментов и, таким образом, принимают участие в механизмах ферментативного катализа многочисленных реакций обмена веществ, лежащих в основе практически всех процессов жизнедеятельности и функций организма. ЦМВИ приводит к резкому истощению компенсаторно-приспособительныхмеханизмов, для адекватного обеспечения которых необходимы значительные ресурсы витаминов и микроэлементов. В последние годы все большее значение придают влиянию пробиотиков на иммунную систему. Доказано, что ЖКТ является важной частью иммунной системы человека. Об этом свидетельствуют многие факты, одним из которых является наличие значительной части лимфоидной ткани в кишечнике. В реализации иммунных механизмов на уровне интестинального тракта принимают участие четыре ключевых взаимосвязанных компонента: нормальная микрофлора; лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой кишечника; цитокины как факторы межклеточного взаимодействия, а также продукты секреции иммунокомпетентных и фагоцитарных клеток. Добавление в комплексную терапию пробиотиков в обычных возрастных дозах обусловливает иммуномодулирующее действие.

В настоящее время широкое применение получили аналоги нуклеозидов. Принцип действия пуриновых и пиримидиновых аналогов состоит в том, что они препятствуют включению нуклеотидов в ДНК цитомегаловируса и, следовательно, являются эффективными ингибиторами ее репликации. При тяжелых формах ЦМВИ рекомендуются виростатические препараты: ганцикловир, фоскарнет. Применение их в детской практике ограничено возрастными противопоказаниями в связи с развитием осложнений: лейкопении, анемии, тромбоцитопении, токсического гепатита, нефрита и энцефалопатии. Виростатические препараты нередко сочетаются со специфическим иммуноглобулином. В качестве заместительной терапии возможно применение нормального человеческого иммуноглобулина, обогащенного антителами к цитомегаловирусу. При тяжелой генерализованной форме, осложненной вторичной бактериальной инфекцией, назначают Пентаглобин. В случае отсутствия специфических иммуноглобулинов для внутривенного введения можно использовать комплексные иммуноглобулины. При присоединении бактериальной инфекции или угрозе возникновения осложнений назначаются антибиотики из групп цефалоспоринов II и III поколений, аминогликозидов, макролидов, фторхинолонов и др. по общепринятым схемам и в дозировках, соответствующих возрасту ребенка. При тяжелых формах ЦМВИ показаны кортикостероидные гормоны.

Органная патология требует дополнительного лечения. При возникновении реактивного гепатита назначают гепатопротективные средства: препараты урсодезоксихолевой кислоты, глицирризиновую кислоту с фосфолипидами, экстракт листьев артишока и др. Они не только защищают эндоплазматический ретикулум гепатоцитов, но и стимулируют процессы регенерации, усиливают внутриклеточный обмен, регулируя уровень плазменных белков, а также повышают в микросомальной системе гидроксилирования уровень цитохрома Р-450, играющего важную роль в метаболизме лекарственных веществ и детоксикации ядов. С целью купирования симптомов холестаза используются адсорбенты различных групп и производные урсодезоксихолевой кислоты. При наличии нарушения переваривания белков, жиров и углеводов с заместительной целью применяют ферментные препараты, которые стимулируют выделение собственных ферментов поджелудочной железой, желудком и тонким кишечником и приводят

Литература
Педиатрия № 6 (123) / 2016 Особенности цитомегаловирусной инфекции: обзор литературы. С. С. Кочкина, Е. П. Ситникова

 

Автор: Выпускающий редактор

Комментарии

Смотрите комментарии в полной версии