Гипофизарный АКТГ-зависимый синдром Кушинга (СК) традиционно обозначается термином болезнь Кушинга (БК). Болезнь Кушинга – гиперкортицизм, обусловленный нарушением гипоталамо-гипофизарной регуляции функции коры надпочечников с развитием ее гиперплазии и усиления биосинтеза гормонов. Болезнь Кушинга - это редкое заболевание, 2 случая на 1 млн. населения в год.
Этиология и патогенез. При патологоанатомическом исследовании органические изменения в гипоталамической области у лиц, страдавших гиперкортицизмом гироталамического генеза, практически отсутствуют, поэтому можно думать о функциональных гипоталамических нарушениях. В гипофизе в 90% случаев выявляют аденомы из кортикотрофов, реже – их гиперплазию.
При болезни Кушинга стойкая гиперсекреция кортикостероидов не блокирует избыточного выделения гипофизом АКТГ, так как снижена чувствительность гипофиза к ингибирующему действию кортизола. При синдроме Кушинга, вызванном кортикостеромой, чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к ингибирующему влиянию кортизола сохранена, вследствие чего секреция АКТГ снижается и второй надпочечник атрофируется.
Болезнь Кушинга чаще развивается у женщин в 20-40 лет, но наблюдается и у мужчин, и у детей, а также в более старшем возрасте. К числу провоцирующих факторов относят стрессорные воздействия, травмы черепа, нейроинфекции, изменение функциональной активности гипоталамических центров во время беременности и родов, в климактерическом периоде.
В основе болезни Кушинга лежит нарушение функционирования механизма обратной связи по оси кортиколиберин – АКТГ – надпочечники; предполагаются снижение дофаминергической активности и повышение тонуса серотонинергической системы гипоталамуса.
Связанное с нарушением нормального ритма секреции АКТГ стойкое повышение уровня кортизола, надпочечниковых андрогенов и в меньшей степени альдостерона ведет к развитию симптомокомплекса гиперкортицизма. При этом продукция других гипофизарных гормонов, за исключением пролактина, нередко снижается.
Симптомы болезни Кушинга
1. Ожирение наблюдается у 90 % больных. Жир откладывается диспластично (кушингоидный тип ожирения): на животе, груди, шее, лице (лунообразное лицо багрово-красного цвета, иногда с цианотичным оттенком - «матронизм») и спины («климактерический горбик»). На тыльной стороне кисти жировая клетчатка и кожа заметно истончаются, при других формах ожирения этого не наблюдается. Даже при отсутствии ожирения у крайне тяжелых больных имеется перераспределение подкожной жировой клетчатки.
2. Атрофия мышц особенно выражена и заметна на плечевом поясе и ногах. Типична атрофия ягодичных и бедренных мышц («скошенные ягодицы»). При попытке больного присесть и встать оба эти движения будут значительно затруднены, особенно вставание. Атрофия мышц передней брюшной стенки («лягушачий живот») приводит к появлению грыжевых выпячиваний по белой линии живота. Для эктопированного АКТГ-синдрома характерен особенно выраженный миастенический синдром, связанный с тяжелой гипокалиемией и мышечной дистрофией.
3. Кожа истончена, имеет мраморный вид с подчеркнутым сосудистым рисунком, сухая, с участками региональной потливости,
шелушится. Сочетание прогрессирующего ожирения и распада коллагена кожи объясняет появление полос растяжения - стрий.
Стрии имеют багрово-красный или фиолетовый цвет, располагаются на коже живота, внутренней поверхности бедер,
молочных желез, плеч, и ширина их может достигать нескольких сантиметров (см рис). На коже нередко определяются высыпания типа акне,
многочисленные мелкие подкожные кровоизлияния. Гиперпигментация в отдельных случаях может наблюдаться при БК и закономерно при эктопированном АКТГ-синдроме. В последнем случае меланодермия может быть особенно резко выражена, при этом ожирение весьма умеренно, а в ряде случаев вообще отсутствует, как и характерное перераспределение жира.
4. Остеопороз является тяжелейшим осложнением гиперкортицизма, которое развивается у 90 % пациентов. Наиболее выражены изменения в грудном и поясничном отделах позвоночника, сопровождающиеся снижением высоты тел позвонков и компрессионными переломами. Переломы очень часто сопровождаются сильными болями, иногда симптомами сдавления корешков спинного мозга. Сочетаясь с атрофией мышц спины, такие изменения часто приводят к сколиозу и кифосколиозу. Если болезнь начинается в детском возрасте, отмечается значительное отставание ребенка в росте в связи с торможением под влиянием избытка глюкокортикоидов развития эпифизарных хрящей.
5. Кардиомиопатия при СК имеет смешанный генез. Ее развитию способствуют катаболические эффекты стероидов на миокард, электролитные сдвиги и артериальная гипертензия. Клинически она проявляется нарушениями ритма сердца (фибрилляция предсердий, экстрасистолия) и сердечной недостаточностью, которая в большинстве случаев является непосредственной причиной смерти пациентов.
6. Нервная система. Симптоматика варьирует от заторможенности и депрессии до эйфории и стероидных психозов. Часто обнаруживается несоответствие скудных жалоб тяжести состояния.
7. Стероидный сахарный диабет встречается у 10-20 % пациентов; для него характерно легкое течение и компенсация на фоне диетотерапии и назначения таблетированных сахаропонижающих препаратов.
8. Половая система. Избыток секреции надпочечниковых андрогенов обусловливает у женщин развитие гирсутизма (избыточный рост волос по мужскому типу). Нарушение под влиянием избытка андрогенов циклического выделения гонадолиберина вызывает развитие аменореи.
Лечение болезни Кушинга
В настоящее время все чаще прибегают к трансназальному, транссфеноидальному удалению кортикотропиномы гипофиза. Тяжесть состояния больных требует традиционной предоперационной подготовки, включающей в первую очередь ингибиторы стероидогенеза.
До удаления следует подтвердить наличие аденомы, чтобы не подвергать больного с гиперплазией кортикотрофов напрасному оперативному вмешательству. Для топической диагностики кортикотропиномы необходима высокоразрешающая КТ или МРТ гипофиза.
Иногда единственным информативным методом топической диагностики является катетеризация гипофизарных вен с селективным забором крови на АКТГ. В том случае, если наличие микроаденомы гипофиза не доказано, используют следующие схемы лечения болезни Кушинга. При легкой форме проводят дистанционную лучевую терапию – телегамматерапию в дозе 45-60 Гр (40-60 Дж/кг) или облучение протоновым пучком однократно в дозе 60-90 Гр (60-90 Дж/кг), дополнительно ингибиторы стероидогенеза
При средней степени тяжести выполняют комбинированную терапию: первый этап – односторонняя адреналэктомия, при отсутствии асимметрии надпочечников – правосторонняя; второй этап – дистанционная лучевая терапия. Эти методы дополняют приемом ингибиторов стероидогенеза.
При тяжелой форме, как правило, проводят поэтапную двустороннюю адреналэктомию в комбинации с лучевой терапией на гипофиз, в предоперационном периоде – ингибиторы стероидогенеза.
Прогноз
При отсутствии адекватного лечения смертность при СК в первые 5 лет от начала заболевания достигает 30-50 % пациентов. Прогноз наиболее благоприятен при СК, вызванном доброкачественной кортикостеромой, хотя восстановление функции второго надпочечника происходит не у всех пациентов (80 %). При БК прогноз благоприятен при ранней диагностике и своевременно начатом лечении. После достижения эукортицизма большинство пациентов требует длительного лечения развившихся осложнений, в первую очередь, остеопороза. Наиболее неблагоприятен прогноз при эктопированном АКТГ-синдроме и при распространенном метастазировании злокачественной кортикостеромы. При злокачественной кортикостероме 5-летняя выживаемость составляет до 20-25 %; средняя продолжительность жизни пациента - 14 месяцев.
Автор: Выпускающий редактор
Комментарии
Смотрите комментарии в полной версии