Болезнь Вильсона-Коновалова - это аутосомно-рецессивное заболевание, в основе которого лежит нарушение метаболизма меди, приводящее к избыточному накоплению её в ЦНС, печени, почках, роговице, костях и других органах.
Заболевание редкое ( 1 случай на 30 000 населения ), но носительство патологического гена обнаруживают значительно чаще - 1 случай на 90 человек. Болезнь Вильсона-Коновалова чаще манифестирует в детстве, хотя иногда диагноз устанавливают только в более старшем возрасте.
Причина болезни Вильсона-Коновалова - мутация -полипептида ATP7B Cu2+-транспортирующей АТФазы. Ген, ответственный за синтез данного полипептида, расположен в хромосоме 13. В результате мутации гена нарушается функция данного фермента, который регулирует транспорт меди внутри гепатоцита и её экскрецию в жёлчь. Медь накапливается в ткани печени, вызывая повреждение и развитие жировой дистрофии, фиброза и цирроза органа. При некрозе гепатоцитов медь высвобождается в кровь и может откладываться в других органах (ЦНС, почках, роговице, костях и др.).
Cимптомы болезни Вильсона-Коновалова
Клинические проявления болезни Вильсона-Коновалова обусловлены, главным образом, поражением печени и ЦНС и, как правило, развиваются в возрасте старше 5 лет. Выделяют преимущественно абдоминальную (поражение печени) и церебральную формы, которые в дебюте заболевания наблюдают примерно с одинаковой частотой (40-45%). Реже болезнь манифестирует поражением кроветворной системы (гемолитической анемией) и эндокринной системы (в 12% случаев).
У 1% пациентов заболевание начинается с нарушения функций почек (преимущественно повреждение канальцев в рамках синдрома Фанкони).
Болезнь Вильсона-Коновалова может выражаться в
Печёночных нарушениях:
- хронический активный гепатит;
- цирроз печени;
- фульминантная печёночная недостаточность.
Поражениях ЦНС:
- неврологические нарушения: возможны нарушение речи, гипомимия, олигобрадикинезия, нарушение глотания, слюнотечение, повышение (снижение) тонуса в конечностях по экстрапирамидному типу, дистонический гиперкинез и др;
- психические нарушения.
Офтальмологических признаках:
- кольцо Кайзера-Флейшера;
- помутнение хрусталика, напоминающее цветок подсолнуха.
Других проявлениях:
- гемолитическая анемия;
- эндокринологические нарушения;
- поражение почек и костей.
Характер поражения печени при болезни Вильсона-Коновалова весьма разнообразен: от клиники острого саморазрешившегося гепатита (что может быть расценено как перенесённый вирусный гепатит) до фульминантной печёночной недостаточности с развитием желтухи, гипоальбуминемии, нарушений свертываемости крови, асцита, печёночной энцефалопатии и часто гемолиза. При отсутствии в семейном анамнезе указаний на поражение печени или ЦНС очень трудно отличить фульминантную печёночную недостаточность вследствие болезни Вильсона-Коновалова от печёночной недостаточности, вызванной другими причинами.
Чаще заболевание манифестирует на стадии декомпенсированного цирроза печени с развитием отёчно-асцитического синдрома, варикозно расширенных вен пищевода.
Диагностика болезни Вильсона-Коновалова
При наличии классической триады признаков [поражение печени, неврологические нарушения и кольцо Кайзера-Флейшера (отложения меди в роговице глаза)] и сниженной концентрации церулоплазмина в сыворотке крови (менее 1,3 ммоль/л) диагностика заболевания не вызывает трудностей. Однако у 15-25% пациентов уровень церулоплазмина сыворотки крови нормальный, а кольцо Кайзера-Флейшера отсутствует у 50% больных с симптомами поражения печени и у 5% больных с признаками патологии ЦНС. В этих случаях для подтверждения диагноза может потребоваться определение суточной экскреции меди с мочой, которая повышена практически у всех больных.
Необходимые обследования для подтверждения диагноза
| Показатели обмена меди | Снижение уровня церулоплазмина (норма: 22-61 мг/дл) Снижение меди в крови (норма: мужчины 70-140 мкг/дл; женщины 80-155 мкг/дл) Увеличение меди в суточной моче (обычно выше 0,100 мг/сут; норма 0,020-0,045 мг/сут) |
| Осмотр офтальмолога | Кольца Кайзера-Флейшера |
| УЗИ органов брюшной полости | Изменения печени, селезенки |
| МРТ головного мозга | Изменения подкорковых ганглиев |
| Молекулярно-генетическое обследование | Мутаций гена А ТР7В ( имеет важное значение при семейном скрининге) |
Болезнь Вильсона-Коновалова следует исключать у всех лиц с хроническим заболеванием печени моложе 35 лет, особенно при наличии патологии печени у родственников в молодом возрасте. Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями со сходной клинической картиной, которые приводят к циррозу печени (дефицит 1-антитрипсина, вирусный, алкогольный и особенно аутоиммунный гепатиты).
Лечение
Основа лечения болезни Вильсона-Коновалова - пожизненный приём пеницилламина, который образует с медью комплексные соединения и выводит её через почки из организма. Лечение начинают с небольших доз (250-500 мг/сут), которые постепенно увеличивают до максимальных значений (1,5-2,0 г/сут). Препарат принимают внутрь 4 раза в сутки, за 30-45 мин до еды и на ночь или через 2 ч и более после приёма пищи. При достижении клинического эффекта для уменьшения риска развития побочных эффектов (поражения почек, кожи, кроветворной системы, волчаночноподобного синдрома) дозу можно снизить до поддерживающей (500-750 мг/сут).
Возможны ранние побочные эффекты от приема пеницилламина (в течение первых 3-х недель приема): кожная сыпь, лихорадка, лимфоаденопатия, эозинофилия, лейкопения, тромбоцитопения, протеинурия. Пеницилламин отменяется до полного исчезновения развившихся симптомов. Повторное назначение и наращивание до терапевтической дозы осуществляют медленнее: по 75 мг (1/4 таблетки) 1 раз в день, повышая дозу на 75 мг (114 таблетки) через 7 дней.
В качестве дополнительной терапии и при непереносимости пеницилламина применяют ЛС, содержащие цинк, которые уменьшают всасывание меди в кишечнике. Например, Сульфат цинка 124 мг - по 1 таблетке 4 раза в день за 30 минут до еды или или 2 часа после еды. Назначается при появлении побочных эффектов пеницилламина, усилении неврологических симптомов, печеночной недостаточности на начальном этапе лечения, для превентивного лечения
Необходимо соблюдение диеты, которая оказывает влияние на течение и прогрессирование заболевания, но не может являться монотерапией. Ограничивается употребление продуктов с большим содержанием меди. Для уменьшения содержания меди в питьевой воде используются фильтры с ионно-обменными компонентами. Исключаются пищевые добавки и поливитамины, содержащие медь.
При фульминантной печёночной недостаточности и тяжёлом декомпенсированном циррозе печени, резистентном к лекарственной терапии, необходима трансплантация печени.
Без лечения заболевание неуклонно прогрессирует и заканчивается летальным исходом. Если лечение начато до развития тяжёлых осложнений цирроза печени, то возможно полное обратное развитие всех признаков заболевания. Продолжительность жизни в этом случае не уменьшается. При хорошей переносимости и соблюдении режима лечения пеницилламином возможно прекращение прогрессирования болезни даже на стадии декомпенсированного цирроза печени.
Литература
Авторы: профессор, д.м.н. С.А. Лихачев, к.м.н. И.В. Плешко
Метод клинической диагностики и наблюдения пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова, членов их семей / Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии» . 2012 г
Автор: Выпускающий редактор
Комментарии
Смотрите комментарии в полной версии