Современные методы лечения амблиопии у детей

Амурская государственная медицинская академия

Амблиопия представляет собой серьезную медико-социальную и экономическую проблему. Разработка эффективных методов лечения данной патологии – одна из важнейших задач детской офтальмологии [4, 12]. Амблиопия – вторая по частоте (до 6 %), после близорукости, причина снижения остроты зрения у детей дошкольного и школьного возраста [6, 11, 12, 17]. В связи с поздним назначением соответствующей коррекции аномалий рефракции, развитие рефракционной амблиопии наблюдается у 33–98,4% детей. Распространенность рефракционной амблиопии при гиперметропии доходит до 70% [12, 28].

По своей природе амблиопия – одна из разновидностей функциональной патологии высших отделов центральной нервной системы, а патофизиологическую основу ее составляет стойкое корковое торможение функции центрального зрения, развившееся вследствие сенсорной депривации в раннем детском возрасте. На основании многочисленных нейрофизиологических и клинических исследований установлено, что развитие амблиопии связано со сложными процессами нарушения межнейрональных взаимодействий на различных уровнях зрительной системы – от сенсорной сетчатки до наружных коленчатых тел и центральных отделов в затылочной доле коры головного мозга [4, 10, 28, 30].

Амблиопия представляет собой сложный симптомокомплекс сенсорных и моторных функциональных нарушений. Основным ее проявлением ранее считали снижение остроты зрения. Однако по мере изучения патогенеза и клиники этого заболевания был выявлен ряд других свойственных ему расстройств центрального и периферического зрения, свето-, цветоощущения, контрастной, электрической чувствительности и лабильности, а также аккомодационной способности [25, 26, 28].

По современным представлениям основной целью лечения рефракционной амблиопии является достижение максимально и стабильно высокой остроты зрения (0,4 и выше).

Самыми первыми простыми и традиционными методами лечения амблиопии являются пенализация и прямая окклюзия [2]. Принцип данных методов за ключается в выключении лучше видящего глаза из акта зрения. Пенализация наиболее эффективна у детей в возрасте 2–3 лет (97–98%) – в период, когда еще нет серьезных сенсорных нарушений в зрительной системе, в старшем возрасте ее эффективность значительно снижается (14,3–31,2%). Недостатками данного метода являются длительность лечения (от 1 до 2,5 года) и необходимость в длительном мидриазе [3, 24]. Предложенная еще в XIX веке окклюзия и в настоящее время не потеряла своей актуальности при лечении пациентов с амблиопией. Эффективность ее колеблется от 30 до 93% в зависимости от сроков начала лечения.

Однако значительная длительность окклюзии, нежелание детей носить окклюдор, трудности постоянного контроля над качеством окклюзии у таких пациентов и недостаточная эффективность самостоятельного применения метода привели к необходимости разработки комплекса мероприятий, направленных на ускорение процессов восстановления остроты зрения.

Начиная с 50-х годов прошлого века для лечения амблиопии стали широко применять методы, основанные на использовании световых раздражителей: метод скотомизирования ложнофиксирующего участка сетчатки с последующей стимуляцией макулярной зоны по А. Бангертеру (1953), метод последовательных образов по К. Кюпперсу (1956) и метод локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки, разработанный Э.С. Аветисовым (1968). Метод А. Бангертера не получил широкого распространения. Методы К. Кюпперса и Э.С. Аветисова в свое время были прогрессивными и широко применялись в практической работе. Однако они имели существенные недостатки, так как требовали обязательного медикаментозного мидриаза, выключающего аккомодацию, длительную экспозицию (20–30 с), понимания ребенком происходящего и анализа своих ощущений, не дающих возможности использовать эти методы у детей младшего возраста. По данным разных авторов, указанные методы являются недостаточно эффективными. Так, повышение остроты зрения от 0,3 до 1,0 по методу К. Кюпперса происходит в 37–58,9%, по методу Э.С. Аветисова – в 50% случаев [2, 3].

Достигнутые в конце ХХ века успехи науки и тех ники позволили создать высокоэффективные методы лечения амблиопии, направленные на растормаживание ретинокортикальных связей. Были разработаны и внедрены в практику различные ретинальные стимуляторы, работа которых основана на адекватных (световых, хроматических) и неадекватных (лазерная стимуляция, электростимуляция, электромагнитная стимуляция, рефлексотерапия) стимулов-раздражителей.

Особым видом светового воздействия на сетчатку является лазерное излучение. Под воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения на сетчатке образуется спекл-структура, являющаяся световым стимулятором. Лазерная стимуляция способствует улучшению гемодинамики, метаболических процессов, оптимизации трофических процессов, повыше нию энергетических возможностей клеток и тканей, что в свою очередь приводит к повышению качества зрительных функций [5, 9]. Под воздействием гелиево-неонового лазера повышение остроты зрения наблюдается в 46% случаев [23].

В гелиево-неоновом лазере используется монохроматический источник света с длиной волны 620–650 нм, к которому наиболее чувствителен колбочковый аппарат глаза. Поскольку когерентный пучок лазерных лучей практически не дивергирует, обеспечивается строго локальное раздражение центральной ямки сетчатки и исключается рассеивание света внутри глаза. Четкая спекл-структура создается на сетчатке независимо от состояния оптической системы глаза (при любых видах аметропии, помутнении сред глаза, узком и дислоцированном зрачке) [5].

Недостатком этого вида стимуляции является ее нефизиологичность, поскольку лазерное излучение по своим физическим характеристикам и мощности неадекватно естественному стимулу – световому излучению. Вследствие этого не исключается повреждающее воздействие на фоторецепторы сетчатки. При этом высокая стоимость оптико-механической аппаратуры ограничивает применение лазерной плеоптики в практической деятельности [19].

Немаловажное значение в лечении амблиопии сегодня придается цвето- и светостимуляции. Одним из таких методов является селективная фотостимуляция: попеременная фотостимуляция глаз, цветоимпульсная терапия, структурированная цветоимпульсная макулостимуляция, цветотерапия, иридорефлексотерапия, психоэмоциональная коррекция и др. [13, 15, 23]. При воздействии на центральную область сетчатки фотоны попадают на фоторецепторы (колбочки), стимулируя в них тонкие фотохимические процессы, которые активизируют работу всего зрительного анализатора от сенсорной сетчатки до центральных отделов в затылочной доле коры головного мозга. После курса селективной фотостимуляции острота зрения повышается в 77,8% случаев [23]. Преимуществом данного метода лечения является его простота, физиологичность, отсутствие противопоказаний и осложнений, возможность применения в любом возрасте.

Выявленные в ходе клинических исследований из менения контрастной чувствительности зрительного анализатора при амблиопии послужили толчком к разработке метода стимуляции посредством предъявления больному движущихся контрастных решеток различной пространственной частоты. Эффективность данного метода составляет от 38,4 до 60,8% [7]. Высказывается мнение о целесообразности использования тренировок аккомодации в комплексном лечении амблиопии. Считается, что такие тренировки сокращают сроки лечения и способствуют повышению остроты зрения амблиопичного глаза в 40–76,9% случаев [25]. В настоящее время большие надежды возлагаются на методики, основанные на реализации принципа биологической обратной связи [1, 19, 21]. Суть данного метода лечения амблиопии заключается в тренировке определенной функции с одновременным контролем и подачей пациенту сигналов о правильности или неправильности его действий. Авторы исходят из собственных данных о взаимосвязи между состоянием функции зрения и биоэлектрической активностью головного мозга. Выявлена зависимость между формированием альфа-ритма и остротой зрения. Данный метод направлен на обучение пациента управлению альфа-активностью головного мозга. При этом над ним устанавливается контроль с помощью сигналов внешней обратной связи – включением и выключением изображения на экране монитора, т.е. используется зрительная обратная связь. Согласно публикациям исследователей, достоинствами данного метода являются отсутствие противопоказаний и осложнений, высокая результативность (повышение остроты зрения в 70–75% случаев) и стабильность результатов, короткие сроки лечения, мотивированность и заинтересованность пациента, технологичность и простота процедуры.

В последнее время все более широкое применение в лечении амблиопии находят различные компьютерные методы стимуляции [8, 17]. Компьютерные программы повышают работоспособность дефектного отдела зрительного анализатора за счет осмысленного решения пациентом зрительных задач, они способствуют активации нейронов головного мозга и восстановлению межнейронных связей на всех уровнях зрительной системы. Данный метод имеет ряд преимуществ. Благодаря возможностям компьютерных программ достигается постепенное усложнение стимулов, являющихся адекватными раздражителями для различных каналов и уровней зрительного анализатора. Арсенал компьютерной графики предоставляет огромные возможности для создания разнообразных лечебных программ, в которых обеспечивается и автоматическое управление процессом, и точная регистрация результатов каждого сеанса. Во всех компьютерных программах предусмотрено проведение лечебных процедур в игровой форме с активным участием пациента, что значительно повышает его заинтересованность и сокращает тем самым сроки лечения. Возможность широко варьировать и дозировать воздействие, меняя настройки и размер стимула, позволяет индивидуально подобрать лечение. Разработан и внедрен в практику целый ряд компьютерных программ, из которых самыми оптимальными для лечения амблиопии являются «Цветок», входящая в лечебно-диагностический комплекс «Академик» и программа «Плеоптика 2+», которая состоит из четырех программ: «Тир», «Льдинка», «Крестики», «Галактика» [18]. Так, у детей с рефракционной амблиопией после курса плеоптического лечения с использованием программы «Крестики» отмечалось повышение остроты зрения от 0,2 до 0,3 в 66,7% случаев в зависимости от степени амблиопии [17].

Среди многочисленных методов лечения амблиопии широкое применение получил метод чрескожной электростимуляции проводящих путей зрительного анализатора, в основе которого лежит воздействие слабыми электрическими импульсами на сенсорный и нервно-мышечный аппарат глаза [14, 26, 27]. Электростимуляция оказывает следующие лечебные эффекты: повышение остроты зрения, расширение резервов аккомодации, расширение полей зрения, уменьшение абсолютных и исчезновение относительных скотом, улучшение показателей электрочувствительности и электролабильности зрительной системы (физиологической активности клеток).

В основе данных эффектов лежат две составляющие: одна на уровне сетчатки и зрительного нерва, когда вследствие синхронного возбуждения клеток сетчатки и их волокон восстанавливается работоспособность тех элементов, которые были жизнеспособны, но не проводили зрительную информацию; другая – на уровне зрительной коры, в которой возникает очаг стойкой повышенной возбудимости (длительная посттетаническая потенциация), что приводит к восстановлению работы ранее слабо функционировавших клеток и мощной обратной афферентации. Электростимуляция способствует разрушению устойчивого патологического состояния и формирует новое, близкое к нормальному, состояние [27]. Особенностью этой методики является индивидуальный подбор силы лечебного электрического тока. После курса электростимуляции повышение остроты зрения при рефракционной амблиопии отмечено в 84% случаев [26].

Преимуществом электростимуляции является высокая эффективность, простота и удобство использования аппаратуры, отсутствие осложнений.

В последние годы для лечения различных видов амблиопии широкое распространение получила биорегулирующая терапия как одно из перспективных направлений в клинической медицине. Применение пептидных препаратов способствует восстановлению и сохранению регуляторных механизмов межклеточного взаимодействия, повышению биоэлектрической активности коры головного мозга. При сочетанном применении современных физиотерапевтических методов лечения с эндоназальным введением кортексина острота зрения повышалась в 71,8% случаев [16].

Ряд экспериментально-клинических работ свидетельствуют об улучшении процессов нейротрансмиссии в ганглиозных клетках и проведения нервных импульсов по зрительному нерву в кору головного мозга при использовании препарата «Глиатилин», который способствует восстановлению взаимодействия в нейронах сетчатки и повышению биоэлектрической активности коры головного мозга. Применение физиотерапевтических методов лечения амблиопии в сочетании с глиатилином позволило повысить остроту зрения в среднем на 0,4 в 87,5% случаев [4].

В связи с тем, что при амблиопии наблюдается нарушение микроциркуляции пораженного глаза и головного мозга, по мнению ряда исследователей, целесообразным является применение в комплексном лечении ноотропных препаратов: милдроната, пикамилона, фезама, семакса и др. [20, 22, 29]. Клинические исследования многих офтальмологов показали, что лучшие результаты в лечении амблиопии достигаются при комплексном применении нескольких методов стимуляции [6, 10, 12, 19, 30]. Объясняется это тем, что каждый из методов воздействует на какую-то одну сторону патологического процесса, а их комплексное применение обеспечивает разностороннее влияние на зрительный анализатор и дает более высокий эффект растормаживания и стимуляции функций амблиопичного глаза, выражающийся в повышении остроты зрения. Успешность традиционного комплексного лечения амблиопии, по разным источникам, составляет от 41,3 до 86,9%.

Таким образом, современная офтальмология располагает значительным арсеналом методов лечения амблиопии, комплексное использование которых обеспечивает улучшение и нормализацию зрительных функций у большинства пациентов. Вместе с тем поиск новых, более эффективных методов лечения амблиопии по-прежнему является актуальным.

Литература

1. Авдеева А.А. Восстановление зрительных функций при амблиопиях и органических заболеваниях глаз методом адаптивного биоуправления и саморегуляции в условиях обратной биологической связи: дис. … канд. мед. наук. М., 2000. 195 с.

2. Аветисов Э.С. Дисбинокулярная амблиопия и ее лечение. М.: Медицина, 1968. 208 с.

3. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И, Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии. М.: Медицина, 1987. 496 с.

4. Азнаурян. И.Э. Система восстановления зрительных фун кций при рефракционной и дисбинокулярной амблиопии у детей и подростков: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2008. 24 с.

5. Аникина Е.Б., Шапиро Е.И., Симонова М.В. и др. Комби нированная лазерная терапия амблиопии и косоглазия // Актуальные вопросы детской офтальмологии: тез. докл. науч.-практ. конф. М.: Медицина, 1997. С. 96–98.

6. Балашова Н.В., Ковалева О.В., Зенина М.Л. и др. Комплек сный метод лечения амблиопии // Новое в офтальмологии. 2002. № 2. С. 22.

7. Башорун Д.Л. Лечение амблиопии динамическими частотно?контрастными стимулами: автореф. дис. … канд. мед. наук. Одесса, 1991. 16 с.

8. Белозеров А.Е. Новое поколение компьютерных стимуля торов // VIII съезд офтальмологов России. М., 2005. С. 744.

9. Борискина Л.Н., Лукьянова А.А. Лазерная плеоптика в ком плексном лечении амблиопии у детей // VIII съезд офталь мологов России. М., 2005. С. 745.

10. Бруцкая Л.А. Эффективность плеоптоортоптического лече ния // Вестник офтальмологии. 2005. № 3. С. 36–39.

11. Бруцкая Л.А. Этиопатогенетические механизмы амблиопии // Вестник офтальмологии. 2007. № 3. С. 48–51.

12. Венгер Л.В. Методы лечения амблиопии и их эффективность // Офтальмологический журнал. 2000. № 4. С. 74–79.

13. Волкова Л.П., Хаценко И.Е. Влияние метода попеременной фотостимуляции глаз на зрительные вызванные потенциалы у детей с амблиопией // Вестник офтальмологии. 2007. № 4. С. 29–32.

14. Гуляев В.Ю., Федоров А.А., Лобанова Л.С. Электродиагнос тика и электростимуляция в комплексном лечении содру жественного косоглазия у детей // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2010. № 5. С. 44–46.

15. Дравица Л.В., Сорочкин Е.К. Результаты лечения амблиопии методом структурированной цветоимпульсной макулости муляции // Белорусский офтальмологический журнал. 2002. № 1. С. 23–24.

16. Дрига Е.С. Эффективность кортексина в лечении амблиопии у детей // Рос. педиатр. офтальмология. 2009. № 1. С. 42–44.

17. Ефимова Е.Л. Результаты стимуляции коркового отдела зрительного анализатора у детей с амблиопией // Офталь мологический журнал. 2007. № 2. С. 59–61.

18. Журавский В.К. Обзор компьютерных программ для лечения амблиопии и косоглазия: доклад на Республиканской науч.-практ. конф. Гомель, 2009.

19. Кургамбекова Н.С., Ботабекова Т.К. Сравнительный анализ эффективности различных методов лечения амблиопии // Вестник офтальмологии. 2004. № 5. С. 40–41.

20. Лукьянова A.A., Горбенко В.М. Сравнительный анализ эффективности различных методов плеоптического лечения амблиопии у детей // Федоровские чтения: мат. науч.-практ. конф. по вопросам коррекции аномалий рефракции. М., 2002. С. 232–235.

21. Нотова С.В. Метод видеокомпьютерной коррекции зрения: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2000. 24 с.

22. Петруня А.М., Хворостяная И.В., Лупырь С.А. Применение ноотропных препаратов в комплексе плеопто-ортопто-диплоптической терапии у детей // Офтальмологический журнал. 2003. № 1. С. 40–42.

23. Позняк Н.И., Криштопенко Г.В., Позняк С.Н. и др. Селективное низкоинтенсивное излучение в лечении пациентов с рефракционной амблиопией // Патент № 6952.

24. Поспелов В.И. Оптическая пенализация – эффективный метод лечения амблиопии у детей раннего возраста // Материалы научно-практической конф., посвященной 70-ле тию офтальмологической службы Республики Хакасия и 100-летию со дня рождения основателя службы Н.М. Одежкина. Абакан: Изд-во Хакасского госуниверситета, 2000. С. 48–53.

25. Поспелов В.И., Стальнов В.С. Дисбинокулярная амблиопия: аккомодация ведущего и амблиопичного глаза // Нижегород ский медицинский журнал. 2005. № 3. С. 233–235.

26. Пономарчук B.C., Терлецкая О.Ю., Слободяник С.Б. и др. Фосфенэлектростимуляция в офтальмологии. Опыт работы лаборатории функциональных методов исследования органа зрения // Новости медицины и фармации. 2011. URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/17109 (дата обращения 25.03.2012).

27. Сафина З.М. Роль системных механизмов действия нейроэлектростимуляции в эффектах повторных курсов электролечения глазной патологии // Мат. 14-й Международной конф. по нейрокибернетике. Ростов-на-Дону, 2005. Т. 2. С. 303–307.

28. Слышалова Н.Н. Функциональные симптомы амблиопии высокой степени и критерии дифференциального диагноза: авфтореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007. 24 с.

29. Смирнова Ю.В., Шишова О.В. Эффективность применения препарата «мексидол» в лечении амблиопии у детей // Российская педиатрическая офтальмология. 2007. № 1. С. 29–34.

30. Филатова Е.В. Применение комплексной физиотерапии в лечении детей с амблиопией // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2007. № 5. С. 28–30.