Опущение и выпадение матки и влагалища

Среди гинекологических заболеваний на долю опущений и выпадений (пролапса) половых органов приходится до 28%. Из-за анатомической близости и общности поддерживающих структур данная патология часто обусловливает анатомо-функциональную несостоятельность смежных органов и систем ( несостоятельность анального сфинктера, недержание мочи ).

Различают следующие варианты пролапса половых органов:

• опущение передней стенки влагалища. Иногда вместе с ней опускается, а иногда и выпадает часть мочевого пузыря - цистоцеле;
• опущение заднего свода влагалища различной степени - энтероцеле;
• опущение задней стенки влагалища, которое иногда сопровожается опущением и выпадением передней стенки прямой кишки - ректоцеле;
• неполное выпадение матки: шейка матки доходит до половой щели либо выходит наружу, при этом тело матки находится в пределах влагалища;
• полное выпадение матки: вся матка выходит за пределы половой щели.

При опущении и выпадении половых органов часто отмечается удлинение шейки матки - элонгация. Особую группу составляют постгистерэктомические пролапсы - опущение и выпадение культи шейки и культи влагалища.

Причиной опущения и выпадения половых органов является разрыв тазовой фасции вследствие патологии соединительной ткани под действием различных факторов, включая несостоятельность мышц тазового дна и повышенное внутрибрюшное давление.

Факторами риска развития заболевания являются:

• травматичные роды (крупный плод, влагалищные родоразрешающие операции, разрывы промежности);
• несостоятельность соединительнотканных структур в виде "системной" недостаточности, проявляющейся наличием грыж других локализаций - дисплазия соединительной ткани;
• нарушение синтеза стероидных гормонов (эстрогенная недостаточность);
• хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов.

Клиническая симптоматика. Опущение и выпадение половых органов развивается медленно. Основным симптомом выпадения матки и стенок влагалища является обнаруживаемое самой больной наличие "инородного тела" вне влагалища. Поверхность выпавшей части половых органов, покрытая слизистой оболочкой, подвергается ороговению, принимает вид матовой сухой кожи с трещинами, ссадинами, а затем и изъязвлениями. В дальнейшем больные жалуются на ощущение тяжести и боль внизу живота, пояснице, крестце, усиливающиеся во время ходьбы и после нее, при подъеме тяжести, кашле, чиханье. Застой крови и лимфы в выпавших органах приводит к цианозу слизистых оболочек и отеку подлежащих тканей. На поверхности выпавшей шейки матки нередко формируется декубитальная язва.

Выпадение матки сопровождается затруднением мочеиспускания, наличием остаточной мочи, застоем в мочевыводящих путях и затем инфицированием сначала нижних, а при прогрессировании процесса - и верхних отделов мочевыделительной системы. Длительно существующее полное выпадение внутренних половых органов может быть причиной гидронефроза, гидроуретера, обструкции мочеточников.

У каждой 3-й больной с пролапсом гениталий развиваются проктологические осложнения. Наиболее частое из них - запор, причем в одних случаях он является этиологическим фактором заболевания, в других - следствием и проявлением болезни.

Диагноз опущения и выпадения половых органов ставят на основании данных гинекологического исследования. После осмотра для пальпации выпавшие половые органы вправляют и производят бимануальное исследование. При этом оценивают состояние мышц тазового дна, определяют величину и подвижность матки, состояние придатков матки и исключают наличие другой патологии.

При выраженных нарушениях мочеиспускания необходимо провести исследование мочевыделительной системы, по показаниям цистоскопию, экскреторную урографию, уродинамическое исследование. Показано также УЗИ органов малого таза.

Лечение. При небольших опущениях внутренних половых органов, когда шейка матки не достигает преддверия влагалища, и при отсутствии нарушения функции соседних органов возможно консервативное ведение больных с применением комплекса физических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна (упражнения Кегеля), лечебной физкультуры, ношением пессария.

При более тяжелых степенях опущения и выпадения внутренних половых органов применяют хирургическое лечение. На современном уровне хирургическая коррекция опущений и выпадений половых органов может осуществляться различными доступами: вагинальным, лапароскопическим и лапаротомическим. Выбор доступа и способа хирургического вмешательства у пациенток с опущением и выпадением половых органов определяется:

• степенью опущения внутренних половых органов;
• наличием сопутствующей гинекологической патологии;
• возможностью и необходимостью сохранения или восстановления детородной, менструальной функций;
• особенностями нарушения функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки;
• возрастом больных;
• сопутствующей экстрагенитальной патологией, степенью риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.