Гепатит Д

ГЕПАТИТ Д - вирусное заболевание. Вирус гепатита дельта (ВГД) - сферическая частица диаметром 35-37 нм, внешняя оболочка которой является поверхностным антигеном ВГВ (HBsAg). В центре частицы находится специфический антиген (AgD), содержащий мелкую РНК (геном). Для репликации и экспрессии ВГД нуждается в облигатной хелперной функции ВГВ, вследствие чего он относится к числу дефектных вирусов с неполнотой генома. Установлено, что антиген-дельта располагается главным образом в ядрах гепатоцитов в виде агрегатов отдельных частиц размером 20-30 нм, локализованных в хроматиновой зоне и изредка в цитоплазме в ассоциации с рибосомами или в гиалоплазме. Антиген-дельта устойчив к нагреванию, к действию кислот, но инактивируется щелочами и протеазами. Экспериментальную инфекцию удается воспроизвести на шимпанзе.

Эпидемиология. Источником заболевания являются больные с острым и особенно хроническим гепатитом дельта, а также здоровые носители ВГД и даже носители антител к ВГД.

ВГД передается исключительно парентеральным путем - при переливании вируссодержащей крови и ее препаратов, а также посредством использования игл, катетеров, зондов и другого медицинского инструментария, загрязненного вируссодержащей кровью. Риск инфицирования ВГД особенно велик у постоянных реципиентов донорской крови или ее препаратов (больные гемофилией, гемобластозами, другими хроническими заболеваниями), а также у лиц, обслуживающих центры гемодиализа, хирургов, наркоманов.

Заражение происходит через HBsAg-положительную кровь или ее препараты, содержащие антитела к ВГД. У донора такой крови обычно обнаруживается хронический гепатит и в клетках печени всегда удается выявить антиген-дельта.

Возможна трансплацентарная передача ВГД от матери плоду. Все же чаще новорожденные инфицируются в процессе родов или сразу после рождения в результате контаминации материнской кровью, содержащей ВГД, через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки.

К ВГД восприимчивы лица, не болевшие гепатитом В, а также носители ВГВ. Наибольшая восприимчивость отмечается у детей раннего возраста и у лиц с хроническим гепатитом В.

Патогенез. При инфицировании ВГД могут развиться коинфекция и суперинфекция. Коинфекция возникает у лиц, не болевших вирусным гепатитом В и неиммунных в отношении ВГВ. Суперинфекция возможна тогда, когда инфицируются больные хроническим гепатитом В или носители ВГВ. При коинфекции возникают гепатит В и гепатит-дельта с соответствующим серологическим ответом на ВГВ и ВГД. При суперинфекции развивается клиническая картина острого гепатита, сопровождающаяся появлением антител к ВГД при одновременном падении уровня маркеров ВГВ в крови и печени, что объясняют влиянием репродуцирующегося ВГД на ВГВ. Суперинфекция ВГД обычно манифестирует в сроки от 3 нед до 3 мес после инфицирования и, как правило, завершается формированием совместной хронической инфекции ВГВ и ВГД либо возникновением хронического гепатита дельта на фоне продолжающегося носительства ВГВ.

Признаки гепатита дельта

Каких-либо специфических морфологических признаков, присущих только гепатиту дельта, выявить не удается. Преобладают признаки тяжелого воспалительного процесса.

Клинические проявления. В зависимости от механизма развития различают 4 формы болезни: смешанная острая инфекция ВГВ и ВГД (коинфекция); дельта-суперинфекция ВГД; хронический совместно протекающий гепатит В и гепатит дельта; хронический гепатит дельта на фоне носительства ВГВ.

Инкубационный период составляет от 8 до 10 нед. Заболевание манифестирует теми же клиническими симптомами, что и острый гепатит В, начальный период болезни часто бывает более обозначенным: повышение температуры тела до 38-39 °С, адинамия, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, увеличение печени и селезенки. В сыворотке крови повышено содержание общего билирубина за счет прямой фракции, высока активность печеночно-клеточных ферментов, отмечается диспротеинемия.

При благоприятном течении длительность болезни - 1,5-3 мес. У части детей возможно развитие затяжных форм с клинически выраженными обострениями, повторными подъемами уровня билирубина и активности печеночно-клеточных ферментов в сыворотке крови.

Формирования хронического гепатита в исходе манифестных клинических форм не наблюдается. У детей первых месяцев жизни нередко возникает злокачественный гепатит с летальным исходом. Отсутствие хронизации острых манифестных форм коинфекции не исключает возможность формирования первично-хронического гепатита В и гепатита дельта, протекающих латентно, без острой манифестной фазы.

Суперинфекция ВГД. При наслоении инфекции ВГД на хроническую инфекцию ВГВ по типу хронического гепатита или в виде здорового носительства инкубационный период составляет 3-4 нед. Инфекция ВГД в этих случаях проявляется, как правило, клинической картиной острого гепатита: повышение температуры тела до 38-39°С, недомогание, общая слабость, тошнота, рвота, боли в животе. Через 2-3 дня появляются темная моча, обесцвеченный кал, желтушное прокрашивание склер и кожных покровов, увеличиваются печень и селезенка. Одновременно в сыворотке крови в 3-5 раз повышается содержание общего билирубина, преимущественно за счет конъюгированной фракции, в 4-10 раз возрастает активность печеночно-клеточных ферментов, увеличиваются показатели тимоловой пробы, заметно снижаются сулемовая проба и протромбиновый индекс. Течение болезни нередко тяжелое, вплоть до возникновения злокачественной формы с летальным исходом у отдельных больных. В других случаях формируется хронический гепатит дельта с высокой активностью процесса.

Хронический активный гепатит В и гепатит дельта следует рассматривать как смешанную хроническую инфекцию, поскольку патологический процесс обусловлен активно протекающими гепатитом В и гепатитом дельта. У детей заболевание проявляется выраженными симптомами интоксикации в виде повышенной утомляемости, эмоциональной неустойчивости, снижения аппетита, признаками нарушения функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, чувство тяжести в эпигастральной области, правом подреберье, метеоризм). У отдельных больных бывает слабая иктеричность кожных покровов, у всех увеличены печень и селезенка. Постоянно обнаруживаются множественные синячки на конечностях, иногда отмечаются носовые кровотечения, часто встречаются телеангиэктазии, пальмарная эритема и другие внепеченочные знаки. В сыворотке крови у всех больных обнаруживаются высокая активность печеночно-клеточных ферментов, снижение протромбина, явления диспротеинемии, а также HBsAg, HBeAg и маркеры текущего гепатита дельта (РНК ВГД и анти-HDV IgM). Течение болезни бывает тяжелым, с чередованием коротких ремиссий и длительных обострений Через 5-6 лет заболевание уже можно трактовать как хронический активный гепатит дельта с формированием цирроза печени (см. рис. 77, 78, 79 на цв. вклейке). У этих детей резко выражен гепатолиенальный синдром с резким уплотнением печени, отмечаются геморрагические проявления, внепеченочные знаки, высокая активность печеночно-клеточных ферментов, низкие показатели сулемовой пробы, протромбинового индекса и явления прогрессирующей диспротеинемии. Изменения в маркерном спектре свидетельствуют о сохраняющейся активности ВГД (обнаруживаются анти-HDV IgM) при отсутствии репликативной активности ВГВ (обнаруживаются HBsAg и анти-НВе).

Диагноз гепатита дельта устанавливают на основании обнаружения в крови методом ПЦР РНК ВГД, ДНК ВГВ, антител класса IgM и IgG в ИФА к ВГД и ВГВ.

На основании только клинических данных инфекцию ВГД можно предположить, если у больного хроническим гепатитом В или у так называемого здорового носителя HBsAg появляется клинически выраженное обострение с симптомами интоксикации, желтухой, резким увеличением печени и повышением активности печеночно-клеточных ферментов.

Лечение гепатита дельта

Лечение при гепатите дельта такое же, как и при гепатите В, строится с учетом тяжести клинических проявлений и течения болезни. Поскольку течение гепатита дельта часто бывает непредсказуемым, все больные подлежат обязательной госпитализации в гепатитное отделение инфекционной больницы.

Профилактика. В профилактике гепатита дельта ведущую роль играет предупреждение гепатита В. Необходимо тщательно оберегать носителей ВГВ и больных хроническим гепатитом В от суперинфицирования ВГД. Такое суперинфицирование может произойти не только при переливании инфицированных препаратов крови или при парентеральных манипуляциях, но и при тесном бытовом контакте через микротравмы кожных покровов и слизистых оболочек.

Литература
Инфекционные болезни у детей: учебник. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. 2013. - 688 с.: ил.