Анемия апластическая

Анемия апластическая заболевание, характеризующееся панцитопенией периферической крови и снижением содержания клеток костного мозга.

Этиология и патогенез. Апластическая анемия – относительно редкое заболевание. Встречается с частотой примерно 0,5 на 100 000 населения. Число случаев болезни возрастает по мере увеличения возраста от 1 года до 20 лет. Существенных различий в заболеваемости от 20 до 60 лет не выявлено. После 60 лет число случаев болезни возрастает. В некоторых семьях отмечается генетическая предрасположенность к болезни. Есть сообщения о развитии аплазии после приема некоторых лекарственных препаратов. Примерно у 50% больных установить этиологию заболевания практически не удается (идиопатическая апластическая анемия).

Выделяют несколько механизмов развития апластической анемии: 1) поражение полипотентной стволовой клетки; 2) подавление кроветворения, связанное с иммунологическими механизмами (гуморальными, клеточными); 3) нарушения в функционировании элементов микроокружения; 4) дефицит факторов, стимулирующих кроветворение.

Клиническая картина связана в основном с цитопеническим синдромом и зависит от его глубины. Чаще всего наблюдается геморрагический синдром, в особенности при снижении уровня тромбоцитов менее 20x10⁹/л (петехиальные высыпания на коже, синячки, кровотечения из десен, носа, почек, матки; возможны тяжелые кровотечения из желудочно-кишечного тракта). Появление геморрагии на слизистой оболочке полости рта, кровоизлияния в конъюктиву являются грозными симптомами, свидетельствующими о весьма возможном кровоизлиянии в головной мозг. Наряду с геморрагическим синдромом в клинической картине превалируют инфекционные осложнения (бронхит, пневмония, сепсис, парапроктит). Возможны тяжелые грибковые поражения слизистых оболочек, грибковый сепсис. Наряду с геморрагическими и инфекционными осложнениями часто выявляются симптомы, связанные с глубокой анемией (слабость, одышка при физической нагрузке, стенокардия). В анализах периферической крови обнаруживаются нормохромная анемия, ретикулоцитопения, нейтропения, часто сочетающаяся с моноцитопенией. Абсолютное количество лимфоцитов обычно нормальное, уровень тромбоцитов низкий (менее 40x10⁹/л). При гистологическом исследовании костного мозга выявляются резкое снижение клеточности, преобладание жировой ткани над кроветворной. В оставшихся островках кроветворения обнаруживают небольшое количество лимфоцитов, плазматических клеток, эритроидные элементы. Мегакариоциты практически отсутствуют.

Диагностика основывается на данных цитологического исследования периферической крови и цитоморфологического исследования костного мозга. Выполнение трепанобиопсии при подозрении на апластическую анемию обязательно. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать, что панцитопения может явиться первым признаком острого лейкоза, метастазов рака в костный мозг, костномозговой формы хронического лимфолейкоза, волосато-клеточного лейкоза, туберкулеза, гепатита вирусной этиологии. Диагноз “апластическая анемия” в принципе является диагнозом исключения и устанавливается лишь в том случае, если перечисленные выше причины развития аплазии отвергнуты.

Прогноз. При идиопатической апластической анемии, согласно международным критериям, принято выделять две основные формы. При так называемой тяжелой форме апластической анемии в течение 6 мес погибает практически половина больных; год могут прожить только 20%. При нетяжелой форме заболевания прогноз намного лучше. Для отнесения того или иного случая к тяжелой форме заболевания могут служить следующие критерии: показатели периферической крови (нейтрофилов менее 0,5x10⁹/л, тромбоцитов менее 20x10⁹/л); результаты исследования костного мозга (выраженное снижение клеточности или умеренная гипоплазия с количеством гемопоэтических клеток менее 30%). Это имеет принципиальное значение как при определении прогноза, так и при выборе тактики лечения.

Лечение. При содержании гранулоцитов менее 0,5x10⁹/л пациента следует изолировать. Кожу обрабатывают антисептическим мылом, обязательна санация ротовой полости. Необходимо исключить внутримышечные инъекции. С целью уменьшения вероятности развития инфекционных осложнений, деконтаминации кишечника назначают неабсорбируемые антибиотики (полимиксин, канамицин) или бисептол, ципрофлоксацин. Необходимо также профилактическое назначение противогрибковых препаратов (нистатин по 8 г, или низорал по 2 таблетки 2 раза, или дифлукан по 100 мг). Для уменьшения менструальных кровопотерь на длительный срок назначают синтетические прогестины (бисекурин, нон-овлон). При глубокой анемии (менее 80 г/л) переливают эритроцитную массу или отмытые эритроциты.

При уровне тромбоцитов менее 20x10⁹/л или при наличии геморрагического синдрома осуществляют трансфузии тромбоцитной массы. Предпочтение должно отдаваться тромбоконцентрату, полученному методом тромбоцитофереза от одного донора. Возможны, однако, менее эффективные трансфузии тромбоцитов, полученных методом центрифугирования из 1 ед. донорской крови (1 ед. = 450 мл цельной крови + 50 мл консерванта). Переливать за один раз необходимо не менее 8 ед. тромбоцитной массы (т.е. полученной из крови 8 доноров). Последний вариант терапии менее оптимален, так как может привести к развитию аллосенсибилизации и рефрактерности к трансфузиям. При развитии рефрактерности проводят плазмаферез (плазмообмен).

Пациентам с тяжелой формой апластической анемии показана трансплантация костного мозга от HLA-совместимого донора. Однако показания к этому виду лечения ограничиваются возрастом больных (не старше 40 лет) и длительностью заболевания (не более 3 мес, иначе вследствие аллосенсибилизации возможно отторжение трансплантата). Эффективность трансплантации довольно высока - пятилетняя выживаемость превышает 70%.

Хорошей эффективностью при тяжелой форме апластической анемии обладает антилимфоцитарный (антитимоцитарный) глобулин (АТГ). Препарат вводят внутривенно из расчета 15-20 мг/ (кг·сут) в течение 8 ч. Продолжительность лечения 5-8 дней. Пятилетняя выживаемость после лечения АТГ составляет 50-70%. Лечение проводят в условиях асептического блока. Среди осложнений чаще всего отмечают сывороточную болезнь, углубление тромбоцитопении, лихорадку. Реакция на лечение глюкокортикоидными гормонами в дозе 1 мг/кг наблюдается редко. Альтернативой АТГ является использование циклоспорина А в дозе 5 мг/кг в день длительно (6-12 мес). Наиболее эффективно сочетанное применение АТГ и циклоспорина с ростовыми гемопоэтическими факторами. Спленэктомию при тяжелой форме апластической анемии выполняют только при отсутствии эффекта от других видов терапии. Прогноз при нетяжелой форме аплазии гораздо более благоприятный. Наряду с антилимфоцитарным глобулином, циклоспорином А используют и спленэктомию. Эффективность этих видов терапии хорошая: пятилетняя выживаемость превышает 80%.