Акромегалия. Гигантизм

АКРОМЕГАЛИЯ И ГИГАНТИЗМ – нейроэндокринные синдромы, возникающие вследствие избыточной продукции и/или повышенной биологической активности гормона роста (соматотропный гормон - СТГ).

У детей и подростков избыток СТГ ведет преимущественно к патологическому увеличению линейного роста; у взрослых, поскольку после окостенения эпифизарных хрящей дальнейший рост невозможен, формируется акромегалия – непропорциональное периостальное увеличение костей скелета и спланхномегалия. Как при гигантизме, так и при акромегалии длительный избыток гормона не только изменяет внешность, но и вызывает нарушения обмена веществ.

Этиология и патогенез. По современным представлениям, под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды происходит мутация в гипофизарных соматотрофах и формируется, как правило, моноклональная опухоль из соматотрофов или пролактосоматотрофов гипофиза. При акромегалии и гигантизме в гипофизе чаще обнаруживают макроаденому, реже – микроаденому. Изолированная гиперплазия соматотрофов – редкость.

Все чаще в качестве причин развития акромегалии называют опухоли внегипофизарной локализации (бронхогенный рак, опухоль инсулярного аппарата, карциноид), продуцирующие соматолиберин и приводящие к формированию аденомы гипофиза с гиперпродукцией СТГ.

Клиническая картина. Акромегалия – редкое заболевание, поражающее преимущественно женщин 20-50 лет. Установить время заболевания часто удается, сопоставляя фотографии за последнее десятилетие. Клинические проявления можно разделить на следующие группы.

Прямое действие избытка СТГ на органы и ткани. При гигантизме характерно прогрессирующее патологическое увеличение линейного роста и при акромегалии – размеров кистей, стоп, носа, нижней челюсти, из-за чего больные вынуждены часто менять размер обуви, перчаток. Увеличение нижней челюсти ведет к изменению прикуса за счет расхождения межзубных промежутков, а укрупнение черт лица до неузнаваемости изменяет внешность.

Увеличение количества и повышение функциональной активности потовых желез вызывают значительную потливость. Активация и гипертрофия сальных желез, утолщение кожи придают ей характерный вид (плотная, со складками, жирная кожа). Накопление в дерме гиалуроновой кислоты усиливает ее отечность.

На коже появляется множество фибром, невусов, цвет кожи несколько темнеет.

Влияние СТГ на мышцы и внутренние органы на начальных этапах заболевания малозаметно, но по мере прогрессирования заболевания из-за пролиферации соединительной ткани и относительного отставания роста кровеносных сосудов от увеличения массы мышечные волокна дегенерируют. Возможны гипертрофия хрящевой ткани с артралгией, частое развитие синдрома запястного канала со сдавлением срединного нерва, осиплость голоса в связи с утолщением слизистых оболочек. Развивается миокардиодистрофия, связанная с увеличением размера миокардиальных волокон и интерстициальным фиброзом. Часто возникает синдром внезапной остановки дыхания во сне в результате относительной обструкции бронхиального дерева. Характерна артериальная гипертензия.

Синдром репродуктивных расстройств, обусловленный сопутствующей гиперпродукцией пролактина, характеризуется нарушением менструального цикла вплоть до аменореи, а также галактореей и гипертрихозом у женщин, импотенцией у мужчин.

Синдром эндокринно-обменных расстройств. Наблюдаются нарушение толерантности к глюкозе и явный сахарный диабет, гиперфосфатемия и гиперкальциурия, повышение содержания в крови свободных жирных кислот и холестерина, диффузное или узловое увеличение щитовидной железы, как правило, без нарушения функции

По мере прогрессирующего роста опухоли развивается клиническая картина гипоталамо-гипофизарной недостаточности, включающая формирование вторичного гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма. У подростков с гигантизмом часто отмечаются, несмотря на высокорослость, запаздывание пубертата и евнухоидные пропорции.

Синдром неврологических расстройств (хиазмальный синдром) включает битемпоральную гемианопсию (сужение полей зрения), отек и атрофию зрительного нерва. Компрессия гипоталамуса и нарушение ликвородинамики ведут к сонливости, иногда к полиурии. Возможны подъем температуры, эпилептиформный синдром, аносмия, птоз, диплопия, снижение не только чувствительности кожи лица, но и слуха.

Акромегалия и гигантизм – прогрессирующие заболевания, приводящие без лечения к инвалидизации больного, грубым соматическим расстройствам и гибели. Однако своевременное лечение способно приостановить дальнейший рост опухоли и изменить прогноз.

Выделяют доброкачественное, медленно прогрессирующее течение заболевания и злокачественное, с быстрым прогрессированием, стремительным ростом опухоли, ранним формированием хиазмального синдрома.

Ряд авторов выделяют особую “дезертирующую форму” акромегалии с периодами спонтанных ремиссий, обусловленных, вероятно, кровоизлиянием в опухоль.

Диагностика акромегалии при развернутых клинических проявлениях не представляет трудностей; ее подтверждают, определяя СТГ в сыворотке крови. Уровень гормона, как правило, повышен, хотя прямой корреляции между уровнем гормона и клиническим проявлением нет. У некоторых больных выявляют значительные колебания уровня СТГ в течение суток.

В тех случаях, когда нет повышения уровня СТГ, а клинически есть основания заподозрить акромегалию, проводят фармакологические пробы, из которых ранее наибольшее распространение имели пробы с глюкозой или инсулином.

Отсутствие подавления секреции гормона роста или даже парадоксальное увеличение при нагрузке глюкозой и стимуляции при введении инсулина характерно для акромегалии. В настоящее время также используют пробу с тиреолиберином, который в норме не влияет на секрецию СТГ, при активной акромегалии его выделение усиливается в ответ на введение тиреолиберина

Диагностическую ценность имеет также определение соматомедина-С (инсулиноподобного ростового фактора), уровень которого при акромегалии возрастает.

Неспецифическими биохимическими маркерами акромегалии и гигантизма являются обнаружение повышенного уровня фосфора и щелочной фосфатазы сыворотки крови.

С помощью рентгенокраниографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии уточняют размер опухоли и направление ее роста. Как правило, к моменту диагностики опухоль имеет достаточно крупные размеры.

Лечение. В настоящее время наиболее эффективно удаление аденомы гипофиза, продуцирующей СТГ, которое следует проводить как можно раньше. Особенно показано удаление небольших эндоселлярных аденом через трансназальный доступ с минимальной травматизацией окружающих тканей. При удалении большой опухоли, приводящей к формированию хиазмального синдрома, рекомендуется трансфронтальный доступ, но после операции неизбежно формирование гипоталамо-гипофизарной недостаточности.

В настоящее время дистанционную лучевую терапию проводили при наличии противопоказаний к операции или при рецидиве после оперативного вмешательства. Наиболее эффективна протонотерапия.

Однако протонотерапию применяют при небольших интраселлярных аденомах, при показателях СТГ, равных или несколько меньших чем 20 нг/мл. Доза облучения 45-100 Гр (в зависимости от степени гормональной активности аденомы).

Телегамматерапия также по-прежнему остается в арсенале врачебных воздействий. Сфера применения радионуклидов и криодеструкции жидким азотом суживается. Несмотря на несомненную эффективность стимуляторов допаминергических рецепторов (парлодела и его аналогов, уменьшающих продукцию СТГ), большие дозы препарата, требующиеся для лечения (порядка 20-30 мг/сут), и необходимость его пожизненного использования ограничивают сферу применения парлодела предоперационной подготовкой, случаями рецидива заболевания после операции и облучения, а также медленно прогрессирующим течением заболевания у людей пожилого возраста (встречается редко). Пролонгированные препараты соматостатина (наиболее известен октреоид) имеют те же показания, что и парлодел.