Асцит. Водянка живота

Асцит (брюшная водянка, водянка живота) - скопление жидкости (транссудата) в брюшной полости.

Наиболее распространенными факторами возникновения и механизмами развития асцита являются портальная гипертензия различного происхождения с над-, внутри- или подпеченочной блокадой портального кровотока; отечный синдром при хронической недостаточности сердца, заболеваниях почек, алиментарной дистрофии; нарушение оттока лимфы по грудному протоку (его ранение, сдавление); поражение брюшины опухолевым или туберкулезным процессом (так называемый асцит-перитонит). В механизме развития асцита нередко сочетаются несколько факторов возникновения. Кроме того, развитию асцита способствуют нарушения регуляции водно-солевого обмена.

Накопление больших количеств транссудата в брюшной полости ведет к повышению внутрибрюшного давления, подвижность диафрагмы значительно снижается, давление оттесняет ее в грудную полость. В результате дыхательные движения легких могут ограничиваться вплоть до развития дыхательной недостаточности, нарушается сердечная деятельность, сопротивление кровотоку в органах брюшной полости значительно возрастает. При этом чем больше объем транссудата, тем больше страдает функция последних.

Характер транссудата, как правило, серозный, реже - с кровью либо жирами. Иногда в полости брюшины накапливается от 8 до 30 л жидкости и более. Содержание белка в серозной асцитической жидкости обычно незначительно, но общие потери при массивном асците могут быть высоки, особенно в тех случаях, когда больному проводят частые повторные пункции. Вследствие этого развивается белковая недостаточность.

Физикальное обследование выявляет асцит только при наличии в полости брюшины не менее 1 л жидкости. Чаще всего накопление транссудата протекает постепенно на протяжении нескольких месяцев. Оно может сопровождаться метеоризмом, который вначале может быть преобладающим симптомом. Однако в ряде случаев, например при тромбозе воротной вены, асцит может развиться остро.

При осмотре определяется увеличенная окружность живота. Он имеет шаровидную форму с выступающей вперед или отвисающей нижней половиной. В горизонтальном положении больного живот распластан, наблюдается выбухание боковых отделов -

Асцит так называемый "лягушачий живот". Отмечается напряжение брюшной стенки, кожа при этом истончена, натянута, сглажена. При большом объеме транссудата пупок выпячивается, кожа живота чрезмерно растягивается, нередко в области пупка отмечается симптом "головы медузы" (извитые и расширенные подкожные вены при наличии портальной гипертензии). При выстукивании обнаруживается тупой звук над отлогой или боковой частью живота. Отмечается симптом флюктуации, когда ладонью руки, приложенной к одной из боковых стенок живота, ощущаются толчки, производимые второй ладонью с другой стороны.

Повышение внутрибрюшного давления способствует возникновению грыж - пупочной и бедренной. Осложнением асцита является разрыв пупочного кольца с последующим развитием перитонита, иногда наблюдаются выпадение прямой кишки; при наличии застойной сердечной недостаточности, помимо асцита, могут отмечаться гидроторакс и дыхательная недостаточность. Прогноз зависит от основного заболевания. Его следует считать серьезным, если, несмотря на лечение, жидкость продолжает быстро накапливаться.

Диагностика асцита (водянки живота). Ранней диагностике асцита способствует определение жидкости в дугласовом пространстве при исследовании больных ректальным или вагинальным методом. При неизвестной природе асцита полезным подспорьем может оказаться лабораторное исследование асцитической жидкости, забор которой осуществляется путем пункции.

При сердечной недостаточности и циррозе печени жидкость чаще прозрачна, нейтральной или слабощелочной реакции. Преимущественно в ней содержатся эндотелиальные клетки, хотя раздражение брюшины повторными пункциями способствует появлению лейкоцитов; ее удельный вес не более 1,015, а концентрация белка не выше 2,5%. В случаях злокачественного обсеменения брюшины в асцитической жидкости могут выявляться опухолевые клетки. При асцит-перитоните туберкулезного происхождения асцитическая жидкость имеет чаще геморрагический характер и содержит лимфоциты. При соответствующих исследованиях там можно найти микобактерии туберкулеза.

Лечение асцита. Лечение определяется характером основного заболевания. Задачами терапии обычно являются уменьшение задержки хлорида натрия (бессолевая диета, диуретические средства) и устранение нарушений кровообращения (сердечные гликозиды при декомпенсации сердца, кислородная терапия при гипоксии и т. д.). При неэффективности фармакотерапии транссудат удаляется путем пунктирования. Манипуляция проводится преимущественно в стационарных условиях с соблюдением всех правил асептики и антисептики. После предварительного опорожнения мочевого пузыря больного усаживают (при тяжелом состоянии - укладывают на бок) и после проведения местной анестезии выполняют прокол брюшной стенки троакаром по средней линии живота между лобком и пупком либо на уровне гребней подвздошных костей. Жидкость выпускают медленно, не более 5-6 л за одну пункцию. В тяжелых случаях (обычно при значительных степенях портальной гипертензии) производится хирургическое вмешательство.