Стронгилоидоз

Стронгилоидоз — хронически протекающее заболевание, вызываемое паразитированием в организме человека нитевидных нематод типа Strongyloides stercoralis (кишечная угрица), характеризуется разнообразными проявлениями патологии желудочно-кишечного тракта.

Заболевание впервые было описано французским врачом Нормандом (Normand) в 1876 г., который наблюдал это заболевание у солдат, вернувшихся из Кохинхины (Вьетнам). Заболеванию было дано название "кохинхинская диарея", так как основным его симптомом являлись упорные поносы. Normand сумел выделить возбудителя из фекалий больных. Интерес к этой инвазии в последние десятилетия значительно возрос в связи с тем, что данная патология все чаще выявляется у больных СПИДом.

Strongyloides stercoralis - кишечная нематода, встречающаяся в тропических и субтропических регионах по всему миру, а также в районах с умеренным климатом. В паразитическом жизненном цикле нитевидные личинки проникают в кожу человека и транспортируются в легкие через кровоток. Затем они попадают в дыхательные пути через бронхиальное дерево в глотку и проглатываются, попадая в тонкую кишку, где они могут перерасти во взрослых червей. Отличительная особенность жизненного цикла стронгилоидовявляется его способность завершить весь цикл в пределах одного хозяина, что приводит к аутоинфекции, которая может вызвать инфекцию, которая может сохраняться на протяжении всей жизни.

Источник заражения - человек. Паразиты отличаются сравнительно малыми размерами. Cамка, паразитирующая внутри человека, не превышает 2,2 мм в длину и 0,03—0,04 мм в ширину. Задний конец нитевидного тела конически заострен, на тупом переднем конце имеется ротовое отверстие, окруженное едва заметными губами.

В отличие от многих других гельминтов возбудитель стронгилоидоза в течение жизненного цикла может сменять паразитическое поколение свободноживущим. Самки откладывают яйца, из которых вылупливаются личинки, выделяющиеся наружу вместе с фекалиями. Личинки превращаются в свободноживущих в почве особей, откладывающих яйца. Из яиц вылупливаются инвазионные для человека личинки. В организм человека личинки попадают двумя способами: через кожу или при поедании личинок с пищей. Попадая на неповрежденную кожу, личинки активно пробуравливают ее верхние слои и проникают в кровеносные сосуды.

При пероральном пути заражения ( через рот) личинки проникают в кровоток через слизистую оболочку ротовой полости. В обоих случаях проникновения (через рот или кожу) паразиты мигрируют с кровотоком через легкие в глотку, где они заглатываются, попадают в желудок и кишечник. Во время миграции личинки достигают половой зрелости. Миграция по системному кровотоку осуществляется личинками в обязательном порядке вне зависимости от пути проникновения и продолжается 17—27 дней.

Возможно превращение личинок в инвазивные формы в кишке. В этом случае личинки не выделяются наружу, а внедряются в слизистую оболочку кишки.

Локализация возбудителя — люберкюновые железы двенадцатиперстной кишки. При значительной интенсивности инвазии зона паразитирования увеличивается, тогда гельминтов можно обнаружить на всем протяжении тонкого кишечника, в толстом кишечнике и даже в пилорическом отделе желудка.

На дне люберкюновых желез самки откладывают до 50 яиц и сутки, из которых выходят личинки, выделяющиеся вместе с фекалиями, чтобы продолжить свое развитие во внешней среде. Патологическое влияние возбудителя на организм человека обусловлено механическим, токсическим и аллергическим воздействием.

Клинические проявления

Проявления заболевания весьма разнообразны в связи тем, что возбудитель может локализоваться в самых различных органах и тканях, к тому же аллергические реакции, возникающие в ответ на инвазию, носят генерализованный характер и не обладают специфичностью. Скрытый период в обычных условиях установить довольно трудно. По данным экспериментальных исследований, он составлял около 17 дней. Однако обычно заболевание характеризуется многолетним течением с периодами ремиссий и обострений. Во время миграционной стадии наблюдаются проявления аллергических реакций в виде кожных зудящих высыпаний, болей в мышцах и суставах, увеличения количества эозинофилов в периферической крови, повышения скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Кожные высыпания — волдыри — имеют розовато-красный цвет, возвышаются над поверхностью кожи, при расчесах могут менять свою форму. Высыпания сопровождаются сильным зудом. Сыпь может держаться от нескольких часов до 2—3 суток. После исчезновения сыпи следов на коже не остается, только при сильном травмировании кожи во время расчесов.

Кожные проявления повторяются несколько раз в год (иногда — чаще), что связано с аутоинвазией либо повторным заражением, когда в кровяном русле вновь оказываются мигрирующие личинки паразита. В эти периоды в анализе крови всегда наблюдается увеличение числа эозинофилов. Больные жалуются на общую слабость, головокружения, головные боли, нарушение сна. Могут появиться симптомы легочной патологии (бронхита, пневмонии и т. п.), что обусловлено выходом личинок в просвет бронхов.

При рентгенологическом исследовании в легких у больных обнаруживаются очаги инфильтрации (участки затемнения) — это зоны воспаления, формирующиеся вокруг личинки, которые могут вторично инфицироваться бактериальной флорой. Спустя 2—3 недели после появления первых симптомов заболевания больные жалуются на боли в животе, нарушение стула (поносы с примесью крови), частые позывы к дефекации, а также возможны другие симптомы гастроэнтероколита. Иногда может наблюдаться желтушность кожных покровов и склер (на фоне увеличения печени при УЗИ). Постепенно выраженность симптомов уменьшается, и заболевание переходит в следующую фазу — хронического течения.

Течение заболевания настолько разнообразно, что было выделено несколько форм стронгилоидоза.

Дуадено-желчнопузырная форма характеризуется медленным монотонным течением. Жалобы больных рисуют картину холецистита или дискинезии желчевыводящих путей. Основными проявлениями заболевания являются тупые ноющие боли различной интенсивности в правом подреберье на фоне признаков поражения желчного пузыря: горечь во рту, тошнота и рвота, отрыжка, нарушение аппетита. При использовании инструментальных методов исследования (рентгенография, УЗИ) можно обнаружить деформацию желчного пузыря, нарушение его подвижности и т. д.

При желудочно-кишечной форме заболевания появляются признаки нарушения пищеварения. При этом частота стула будет периодически меняться от длительных запоров до поносов. Стул жидкий, могут наблюдаться примеси слизи и крови. Язык у таких больных обложен, наблюдается болезненность в животе, возможно появление симптомов, более характерных, например, для язвенной.

Ведущим симптомом у больных нервно-аллергической формы заболевания является появление кожных высыпаний, которые сопровождаются сильным зудом. Для сыпи более характерно наличие возвышающихся над поверхностью кожи розовато-красных пузырьков. Максимальное количество элементов наблюдается в местах, наиболее подверженных механическому воздействию. Так, начало их можно заметить на коже живота под ремнем. Как правило, высыпания исчезают бесследно не позднее 2—3 суток, однако пока остаются элементы, у больного наблюдаются нарушения со стороны нервной системы, проявляющиеся головными болями, раздражительностью, нарушением сна, общей слабостью и т. д.

Иногда встречается легочная форма, обусловленная преимущественной локализацией возбудителя в дыхательной системе, при этом стронгилоидоз может симулировать самые разнообразные заболевания легких — от бронхита до пневмонии.

Наиболее часто встречается смешанная форма, сочетающая в себе симптомы поражения различных органов и систем. Наиболее неблагоприятной считается инвазия у лиц с ослабленным иммунитетом (при ВИЧ-инфекции, онкологических заболеваниях, недостаточности питания и др.).

Диагностика стронгилоидоза

Диагноз стронгилоидоза нельзя поставить на основании только признаков заболевания. Однако существуют симптомы, позволяющие заподозрить именно эту инвазию. К ним относятся диарея, признаки нарушений желчевыводящей системы и печени, патология кишечника, сочетающиеся со значительным увеличением эозинофилов в периферической крови и аллергическими реакциями. Характер профессии (профессии, связанные с землей) и район проживания помогут заподозрить возможный контакт с возбудителем.

Диагноз стронгилоидоза необходимо подтвердить лабораторными исследованиями содержимого двенадцатиперстной кишки и реже — мокроты на содержанке в них личинок. Обнаружение личинок в кале проводится специальными методами, так как при использовании обычных методов личинки либо погибают либо из-за малых размеров не могут быть обнаружены. Поэтому при направлении кала на поиск личинок Strongyloides stercoralis лечащий врач должен сделать пометку, что исследование проводится на поиск стронгалоидоза, либо написать название метода.

Наиболее распространенным методом, который ислользуется для выявления стронгилоидоза, является метод Бермана (немецкий учёный (G. Baermann), 1917). Этот метод основан на том, что личинки паразита теплолюбивы и активно перемещаются в среду с более высокой температурой. Берман предложил на воронку, заполненную теплой водой установить сетку с фекалиями, соприкасающуюся с поверхностью воды. Теплолюбивые личинки начнут перемещаться в воду и накапливаться на дне воронки. Полученный раствор центрифугируют, и получившийся осадок исследуют под микроскопом. При однократном исследовании метод Бермана дает результаты в 98 % случаев, однако иногда требуется повторное его проведение.

Методы, основанные на определении антител, вырабатываемых организмом в ответ на внедрение чужеродного агента, не получили широкого распространения в связи с их высокой стоимостью и очень низкой эффективностью.

Лечение стронгилоидоза

Лечение проводится тиабендазолом (минтезол) в суточной дозе для детей 25 мг/кг, для взрослых 50 мг/кг, принимают во время еды в 2-3 приема( курс 2-3 дня), или альбендазолом по 400 мг в 1 или 2 приема( курс 3 дня)

Профилактика

Профилактика стронгилоидоза направлена в первую очередь на раннее выявление и лечение заболевших, а также на охрану окружающей среды от загрязнения фекалиями.

Для обеззараживания фекалий можно использовать кипяток в объемном соотношении 1 : 2 (фекалии : кипяток) или хлорную известь (200 г на порцию фекалий, экспозиция — 1 ч).

Для обеззараживания почвы используются 10%-ные растворы различных удобрений (калийных, азотных, фосфатных) или 2%-ный раствор пестицида карбатиона.

Личная профилактика заключается в предотвращении загрязнения кожи землей (исключить хождение босиком по земле, копание в почве голыми руками и т.д.), а также в тщательной обработке овощей и ягод.

Справочные материалы
1. Abanyie FA, Gray EB, Delli Carpini KW, et al: Donor-derived Strongyloides stercoralis infection in solid organ transplant recipients in the United States, 2009–2013. Am J Transplant 15 (5):1369–1375, 2015. doi: 10.1111/ajt.13137.
2.Детские инфекционные болезни. Полный справочник./Под ред.Елисеева Ю.Ю. М.:Эксмо, 2008. - 704с.
3.Справочник врача общей практики / под ред Н.Р.Палеева. -М:ЭКСПО-Пресс, 1999. - в 2 томах. т2.-992 с