Инфекционный эндокардит(ИЭ)

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это внутрисосудистое заболевание, сопровождающееся инфицированием внутрисердечных структур. Заболевание в отсутствие терапии является фатальным. Прогресс последних десятилетий в диагностике (прежде всего, внедрение эхокардиографии) и терапии (хирургические вмешательства в острую фазу заболевания) привел к существенному улучшению прогноза. Однако смертность до сих пор остается высокой в случаях поздней диагностики или отсроченного начала терапии. Инфекционный эндокардит регистрируется во всех странах мира и в различных климатических и географических зонах. Заболеваемость, по данным разных авторов, составляет от 1,7 до 6,5 случаев на 100 000 населения в год. Мужчины поражаются в 1,5–3 раза чаще женщин, а в возрастной популяции старше 60 лет это соотношение достигает 8:1. Средний возраст заболевших составляет 43–50 лет. В последнее время отмечается четкая тенденция к нарастанию частоты заболевания у лиц пожилого и старческого возраста.

Этиология

Инфекционный эндокардит представляет собой полиэтиологичное заболевание, возникновение и развитие которого может быть обусловлено возбудителями, составляющими чрезвычайно обширный перечень. Теоретически все известные бактерии могут вызвать ИЭ. Наиболее частыми возбудителями заболевания являются стрептококки, стафилококки, энтерококки, реже – грамотрицательные бактерии.
Обитающий в желудочно-кишечном тракте представитель зеленящих стрептококков S. bovis в последние годы приобретает все большее значение в развитии ИЭ, являясь причиной последнего более чем в 10% случаев, особенно на фоне воспалительных и онкологических заболеваний толстого кишечника.

Грибковый эндокардит чаще встречается у наркоманов, пациентов с искусственными клапанами сердца и больных с подавленным иммунитетом. Среди больных с грибковым ИЭ, развившемся на фоне длительного лечения антибиотиками, Candida albicans фигурировала в качестве этиологического агента в 52% случаев.

Среди прочих возбудителей ифекционного эндокардита особое упоминание заслуживают грамположительные палочки рода Corynebacterium (дифтероиды), входящие в состав нормальной микрофлоры кожи и полости рта. Они чаще являются причиной как раннего, так и позднего ИЭ клапанных протезов (8,9 и 3,2%, соответственно).

Располагающие факторы развития инфекционного эндокардита.

Кардиогенные факторы

1. врожденные и приобретенные пороки сердца

2. перенесенный инфекционный эндокардит

3. клапанные протезы

4. гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная)

5. пролапс митрального клапана

Факторы, способствующие возникновению бактериемии

1.медицинские манипуляции (стоматологические, хирургические, урогинекологические, гастроэнтерологические и др.)

2. центральные венозные катетеры

3. внутривенное употребление наркотиков

4. очаговая инфекция

5. травмы, ранения

Состояния, сопровождающиеся снижением иммунитета

1. сахарный диабет

2. наркомания, токсикомания (в том числе алкоголизм)

3. ВИЧ-инфекция

4. онкопатология

5. лечение иммунодепрессантами

6. дистрофии, переохлаждения

7. пожилой возраст

Классификация

Течение заболевания может быть острым или подострым.

Острое течение ИЭ чаще связано с высоковирулентной микрофлорой преимущественно на неизмененных клапанах, развивается с ярко выраженной клинической картиной сепсиса, быстрым (иногда в течение нескольких дней) формированием деструкции и перфорации клапанных створок, множественными тромбоэмболиями, прогрессирующей сердечной недостаточностью и при отсутствии экстренного кардиохирургического лечения чаще заканчивается летальным исходом.

При подостром течении ИЭ клиническая картина разворачивается постепенно, в течение 2–6 недель, и отличается разнообразием и варьирующей степенью выраженности симптомов, как правило, развивается у больных с предшествовавшей сердечной патологией и характеризуется более благоприятным прогнозом.

Современная клинико-патогенетическая концепция ИЭ предусматривает только однонаправленность развития патологических процессов в сторону их усугубления (при отсутствии лечения) без какой- либо хронизации и тем более самокупирования. Следовательно, применение термина "хронический ИЭ", в настоящее время является необоснованным.

Клиническая картина инфекционного эндокардита

Клиническая симптоматика ИЭ развивается, как правило, спустя 2 недели с момента возникновения бактериемии. Лихорадка (в большинстве случаев неправильного типа), сопровождающаяся ознобом различной выраженности, является одним из частых и наиболее ранних симптомов заболевания. В то же время, температура тела может быть субфебрильной (и даже нормальной) у пожилых и истощенных пациентов, при застойной недостаточности кровообращения, печеночной и/или почечной недостаточности. Характерны значительная потливость, быстрая утомляемость, прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела.

Периферические симптомы ИЭ, описываемые при классической клинической картине, в настоящее время встречаются значительно реже, в основном при длительном и тяжелом течении болезни у пожилых пациентов:

1. симптом Лукина: геморрагические высыпания на коже, слизистых и переходной складке конъюнктивы;

2. узелки Ослера: узелковые плотные болезненные гипереми- рованные образования в подкожной клетчатке пальцев кистей или на тенаре ладоней;

3. повреждения Джэйнуэя: мелкие эритематозные высыпания на ладонях и подошвах;

4. пятна Рота: овальные с бледным центром геморрагические высыпания на глазном дне.

Однако, несмотря на низкую встречаемость (от 5 до 25%), по-прежнему сохраняют свою диагностическую значимость и входят в состав малых клинических критериев.

Симптомы поражения опорно-двигательного аппарата встречаются примерно в 40% случаев, нередко являясь начальными признаками, а иногда и опережая на несколько месяцев истинную картину ИЭ. Характерны распространенные миалгии и артралгии (реже моно- или олигоартрит) с преимущественным поражением плечевых, коленных и (иногда) мелких суставов кистей и стоп. Примерно в 10% случаев встречаются миозиты, тендиниты и энтезопатии. Возможно развитие септических артритов различной локализации. Наблюдается интенсивный болевой синдром в нижнем отделе спины, обусловленный развитием метастатического бактериального дисцита или позвонкового остеомиелита.

Ведущий клинический синдром заболевания – эндокардит с быстрым (примерно 3 нед.) формированием клапанной регургитации, преимущественно аортальной. В последнее время наблюдается учащение локализации процесса и на других клапанах сердца. По сводным данным, средняя частота первичного поражения аортального клапана при ИЭ составляет 36–45%, митрального 30–36%, митрального и аортального одновременно 10–15%, трикуспидального 6%, клапана легочной артерии 2–3%, прочей локализации 10–15%.

Нередко развивается миокардит, сопровождающийся дилатацией полостей сердца, глухостью тонов и прогрессированием недостаточности кровообращения. Примерно в 10% встречается эфемерный фибринозный перикардит. В отдельных случаях при прорыве миокардиального абсцесса возможен гнойный перикардит. Следует отметить, что нарастание застойной недостаточности кровообращения у пожилых пациентов может быть одним из косвенных симптомов развивающегося ИЭ.

Поражение почек протекает по типу очагового или диффузного гломерулонефрита, у части больных возникают тромбоэмболические инфаркты. В 10–30% случаев развивается почечная недостаточность различной степени выраженности, в 3% (при длительном течении болезни) – амилоидоз.

Спленомегалия наблюдается более чем у половины больных, ее степень обычно коррелирует с длительностью болезни. Нередко отмечается увеличенная печень.

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) или периферической нервной системы встречается у 20–40% больных ИЭ и является ведущим синдромом в клинической картине заболевания в 15% случаев. Наиболее характерно развитие ишемического инсульта, обусловленного тромбоэмболией в русле средней мозговой артерии, что составляет 90% всех случаев поражения ЦНС. Данный синдром может развиваться на всех стадиях болезни (в том числе во время и после окончания лечения), однако наиболее часто он встречается в течение первых 2 нед. от начала антибактериальной терапии. У 2–10% больных наблюдается геморрагический инсульт, обусловленный разрывом микотических аневризм мозговых сосудов. В отдельных случаях развиваются гнойный менингит или эмболические абсцессы мозга.

Особенности течения ИЭ

Стрептококковый ИЭ, вызванный S.viridans, развивается преимущественно у лиц, имеющих врожденную или приобретенную сердечную патологию, чаще протекает подостро с относительно меньшей выраженностью септических проявлений и большей частотой развития иммунокомплексных синдромов (нефрит, васкулит, артрит, миокардит), в связи с чем доля ошибок в диагностике данной формы заболевания превышает 50% случаев. ИЭ, обусловленный бета-гемолитическими стрептококками, встречается значительно реже, но отличается большей остротой и агрессивностью течения, частыми эмболическими осложнениями и высокой летальностью, достигающей 40%.

Энтерококковый ИЭ чаще развивается у лиц старших возрастных групп после медицинских манипуляций на урогенитальном (›70% случаев) и желудочно-кишечном тракте (20–27%). Предшествующая сердечная патология отмечается примерно у 50% больных. Данной форме в большей степени свойственно подострое течение с преимущественным вовлечением в процесс левых отделов и достаточно низкой (10%) частотой развития эмболий.

Пневмококковый ИЭ чаще встречается у больных, страдающих алкоголизмом, хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, а также у пожилых лиц. Протекает, как правило, остро, с быстро развивающейся деструкцией клапанов, формированием обширных вегетаций, абсцессов и системных эмболий. Характерны отсутствие "периферических" симптомов ИЭ и высокая смертность при задержке оперативного лечения.

Стафилококковый ИЭ, вызванный S.aureus, поражает как интактные, так и измененные сердечные клапаны (в том числе клапанные протезы). Наиболее типично острое течение с выраженными явлениями интоксикации, быстрым разрушением клапанов, множественными абсцессами различной локализации (селезенка, почки, миокард), частым поражением ЦНС в виде гнойного менингита или геморрагического инсульта.

ИЭ, вызванный бактериями группы НАСЕК, характеризуется подострым течением с достаточно частым развитием периферических симптомов заболевания, формированием обширных клапанных вегетаций, нередкими осложнениями в виде эмболий крупных артерий и прогрессирующей застойной недостаточностью кровообращения. Отличительная особенность Haemophilus-ИЭ – преимущественное поражение женщин молодого возраста (20–40 лет) с преобладающей локализацией процесса на митральном клапане.

Для грибкового ИЭ факторами риска развития являются кардиохирургические операции, внутривенная наркомания, длительно стоящие катетеры центральных вен, иммуносупрессия. В подавляющем большинстве случаев поражаются левые отделы сердца. Характерны крупные вегетации, достигающие в диаметре 2 см и более. Частота развития эмболий преимущественно в сосуды головного мозга и почек превышает 70%. Перивальвулярное распространение инфекции с формированием абсцессов миокарда наблюдается более чем у 60% больных, особенно при аспергиллезном ИЭ.

Диагностика инфекционного эндокардита

Изменения лабораторных показателей:

1. анемия;

2. сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном (чаще) или уменьшенном количестве лейкоцитов;

3. тромбоцитопения;

4. резко увеличенная СОЭ;

5. гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, появление С- реактивного белка;

6. положительный ревматоидный фактор, высокий уровень цир-кулирующих иммунных комплексов, антинуклеарный фактор в низких титрах;

7. протеинурия, гематурия.

Любой пациент с подозрением на клапанный эндокардит должен быть направлен на ЭхоКГ-исследование. Разрешающая диагностическая способность трансторакальной двухмерной ЭхоКГ с использованием допплеровской техники при ИЭ составляет 80%. Применение чреспищеводной ЭхоКГ повышает чувствительность данного метода для диагностики ИЭ до 90–94%. Чреспищеводная ЭхоКГ проводится в случаях, если:

1. клинически вероятность ИЭ высокая, а стандартная ЭхоКГ негативна;

2. при подозрении на ИЭ протеза клапана;

3. при положительной трансторакальной ЭхоКГ и подозрении на повреждения клапанов, а также перед операцией при остром ИЭ.

В случае высокой вероятности ИЭ по клиническим данным и нормальной чреспищеводной ЭхоКГ, рекомендуется повторить обследование через неделю. Негативный результат при повторном обследовании фактически исключает диагноз ИЭ. В случае, если на изображении хорошего качества изменений нет, а клинические признаки неубедительны, то наличие ИЭ маловероятно. В этом случае рекомендуется искать другие причины заболевания.

Лечение ИЭ

Ведущий принцип лечения ИЭ – ранняя, массивная и длительная (не менее 4–6 нед.) антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Для излечения ИЭ необходимо добиться эрадикации микроорганизмов из вегетаций, что возможно только при соблюдении следующих основных положений:

1. использовать антимикробные препараты (АМП), активные в отношении потенциальных и установленных возбудителей;

2. применять бактерицидные АМП, так как в вегетациях микро-организмы находятся в состоянии низкой метаболической активности;

3. использовать комбинации АМП, обладающих синергизмом;

4. вводить АМП парентерально для получения более высоких и предсказуемых сывороточных концентраций;

5. антимикробная терапия должна быть длительной для обеспечения стерилизации вегетаций клапанов.

Длительность комбинированной терапии должна составлять не менее 4 нед., а для осложнившихся случаев, у пациентов с симптомами на протяжении более 3 мес. и при наличии протезированного клапана – не менее 6 нед.

Лечение осложнений ИЭ

Основное средство избежать осложнений – ранняя и эффективная антимикробная терапия. Если пациент находится на терапии непрямыми антикоагулянтами, необходимо перевести его на гепаринотерапию сразу после установки диагноза ИЭ.

Риск развития повторных эмболических событий очень высок. Вот почему после первой эмболии в головной мозг может быть рекомендовано проведение операции на сердце в первые 72 ч после события, но после исключения геморрагического инсульта непосредственно перед операцией. Если операцию невозможно провести в ранние сроки, рекомендуется отложить ее на 3–4 нед.

При выраженных клинических и/или иммунопатологических про-явлениях ИЭ оправдано назначение преднизолона в дозе 20–30 мг в сутки.

Хирургическое лечение

В случаях неэффективности лекарственной терапии необходимо хирургическое лечение. Активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному лечению!

Профилактика инфекционного эндокардита

Несмотря на современные достижения в лечении ИЭ, высокая летальность при этом заболевании (20–45%) определяет его профилактику как задачу первостепенной важности.

Антибиотики должны назначаться в качестве профилактических мер во всех случаях, когда ожидается бактериемия. Если такие меры не были проведены до вмешательства, то рекомендуется внутривенное назначение антибиотика в пределах 2–3 ч после процедуры. Однако это крайняя мера, поскольку микроорганизмы, адгезировавшиеся к эндокарду, а тем более к искусственному материалу протезов, намного труднее удалить.

В соответствии с рекомендациями ESC, антибиотикопрофилактика показана в наибольшей степени таким больным, у которых ИЭ не только развивается значительно чаще, по сравнению с популяционными данными, но и ассоциируется с высокой летальностью (группа высокого риска).

Группы риска развития инфекционного эндокардита

Группа высокого риска

1. искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и аллотрансплантаты)

2. ИЭ в анамнезе

3. сложные "синие" врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и др.)

4. оперированные системные легочные шунты

Группа незначительного риска

1. изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки

2. оперированные врожденные пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток

3. аортокоронарное шунтирование в анамнезе

4. пролапс митрального клапана без митральной регургитации

5. функциональные или "невинные" сердечные шумы

6. болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции

7. ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца

8. водители ритма и имплантированные дефибрилляторы