Острый аппендицит - наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных, угрожающее жизни матери и плода. Диагностика аппендицита во время беременности крайне затруднительна. Объясняется это не только изменением топографии органов брюшной полости, гормонального и иммунологического баланса во время беремнности, но и реакцией самого организма на течение острого воспалительного процесса.
При беременности возникают благоприятные условия для обострения хронического аппендицита, что связано с повышением уровня половых и кортикостероидных гормонов особенно в III триместре беременности, смещением слепой кишки и червеобразного отростка вверх и кнаружи, начиная с 20-21-й недели беременности (максимально к 37-38-й неделе). В результате смещения червеобразного отростка наблюдаются его перегибы, нарушение кровообращения, застой содержимого, отмечается также функциональная перестройка лимфоидной ткани.
Симптомы острого аппендицита при беременности
В первой половине беременности клиническая картина острого аппендицита мало чем отличается от клинической картины заболевание вне беременности. Для второй половине беременности характерна стертая клиническая картина заболевания. Клиническая картина острого аппендицита характеризуется разнообразием симптомов, изменяющимся по мере течения воспалительного процесса. Различают катаральный, флегмонозный и гангренозный аппендицит. Ведущими симптомами острого аппендицита являются боли в эпигастральной области или по всему животу (через 3-4 часа они локализуются выше правой подвздошной области) и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки. Наблюдается тошнота, иногда рвота, повышение температуры до 37,6-38,0 °С. Признаки Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, указывающие на раздражение брюшины при катаральном аппендиците, у беременных выражены меньше, чем у небеременных.
Примечание.
Симптом Щеткина-Блюмберга. Медленное надавливание на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием, симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев (симптом раздражения брюшины).
Симптом Ровзинга.Собранными вместе пальцами левой руки надавливают на переднюю стенку живота, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки; не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки; симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области (симптом раздражения брюшины)
Симптом Ситковского - появление или усиление болей в правой подвздошной области при поворачивании больного со спины на левый бок и в положении на левом боку ( симптом раздражения брюшины ).
По мере прогрессирования воспалительного процесса нарастают симптомы раздражению брюшины, усиливается защитное напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, что свидетельствует о развитии флегмонозно-гангренозных изменений в отростке и наличии локального перитонита. При расположении слепой кишки и червеобразного отростка позади беременной матки симптомы раздражения брюшины, как правило, отсутствуют. В этих случаях положительным является псоас-симптом.
Примечание.
Псоас-симптом (симптом поясничной мышцы) – при поднимании выпрямленной ноги появляется сгибательная контрактура и наружная ротация бедра. Псоас-симптом характерен для острого аппендицита, проита, проас-абсцесса и др.
Острый аппендицит у беременных необходимо дифференцировать с острым пиелонефритом, приступом почечнокаменной болезни, острой кишечной непроходимостью, острым холециститом и панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом матки, прекрутом ножки кистомы или кисты яичника.
В ранние сроки беременности острый аппендицит следует дифференцировать с внематочной беременностью и острым правосторонним сальпингоофоритом.
Важное место в дифференциальной диагностике занимают ультразвуковые методы исследования: трансабдоминальная сонография с использованием дозированной компрессии, трансвагинальное сканирование, а также допплеровское исследование кровотока, которые позволяют выявить и уточнить место локализации воспалительного процесса в брюшной полости. Эхогрфия также дает возможность оценить состояние плода, что имеет большое диагностическое и прогностическое значение.
Лечение острого аппендицита
.При любой форме острого аппендицита у беременных показано хирургическое лечение.
При возникновении в родах катарального или флегмонозного аппендицита необходимо быстрое родоразрешение через естественные родовые пути. После родов при нарастании симптомов острого живота показаны аппендэктомия, дренирование брюшной полости, проведение антибактериальной и инфузионной терапии. При развитии клинической картины острого аппендицита в послеродовом периоде для уточнения диагноза следует шире использовать лапароскопию. При подтверждении диагноза производят типичную аппендэктомию, дренирование брюшной полости, антибактериальную терапию.
Осложнения. Не всегда своевременно произведенная аппендэктомия позволяет избежать осложнений. После аппендэктомии у беременных акушерские и хирургические осложнения встречаются в 17% случаев. Материнская летальность колеблется от 0% при неосложненном аппендиците до 16,7% при перфорации и перитоните. Быстрое хирургическое вмешательство позволяет уменьшить частоту перфорации червеобразного отростка, снижает риск развития аппендикулярного абсцесса, септического шока. Вместе с тем, в послеоперационном периоде отмечается большое число случаев (14-28%) преждевременного прерывания беременности. Развитие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для плода. Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы отмечаются при развитии аппендицита во II триместре беременности.
Среди других осложнений выделяют послеоперационные инфекционные процессы, кишечную непроходимость. Более редко встречаются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, хориоамнионит и внутриутробное инфицирование плода. Большое значение в развитии осложнений, связанных с острым аппендицитом, имеет атипичность локализации червеобразного отростка при больших сроках беременности.
