Болезнь Вильсона-Коновалова

Болезнь Вильсона-Коновалова - это аутосомно-рецессивное заболевание, в основе которого лежит нарушение метаболизма меди, приводящее к избыточному накоплению её в ЦНС, печени, почках, роговице, костях и других органах.

Заболевание редкое ( 1 случай на 30 000 населения ), но носительство патологического гена обнаруживают значительно чаще - 1 случай на 90 человек. Болезнь Вильсона-Коновалова чаще манифестирует в детстве, хотя иногда диагноз устанавливают только в более старшем возрасте.

Причина болезни Вильсона-Коновалова - мутация -полипептида ATP7B Cu2+-транспортирующей АТФазы. Ген, ответственный за синтез данного полипептида, расположен в хромосоме 13. В результате мутации гена нарушается функция данного фермента, который регулирует транспорт меди внутри гепатоцита и её экскрецию в жёлчь. Медь накапливается в ткани печени, вызывая повреждение и развитие жировой дистрофии, фиброза и цирроза органа. При некрозе гепатоцитов медь высвобождается в кровь и может откладываться в других органах (ЦНС, почках, роговице, костях и др.).

Cимптомы болезни Вильсона-Коновалова

Клинические проявления болезни Вильсона-Коновалова обусловлены, главным образом, поражением печени и ЦНС и, как правило, развиваются в возрасте старше 5 лет. Выделяют преимущественно абдоминальную (поражение печени) и церебральную формы, которые в дебюте заболевания наблюдают примерно с одинаковой частотой (40-45%). Реже болезнь манифестирует поражением кроветворной системы (гемолитической анемией) и эндокринной системы (в 12% случаев).

У 1% пациентов заболевание начинается с нарушения функций почек (преимущественно повреждение канальцев в рамках синдрома Фанкони).

Болезнь Вильсона-Коновалова может выражаться в

Печёночных нарушениях:

• хронический активный гепатит;
• цирроз печени;
• фульминантная печёночная недостаточность.

Поражениях ЦНС:

• неврологические нарушения: возможны нарушение речи, гипомимия, олигобрадикинезия, нарушение глотания, слюнотечение, повышение (снижение) тонуса в конечностях по экстрапирамидному типу, дистонический гиперкинез и др;
• психические нарушения.

Офтальмологических признаках:

• кольцо Кайзера-Флейшера;
• помутнение хрусталика, напоминающее цветок подсолнуха.

Других проявлениях:

• гемолитическая анемия;
• эндокринологические нарушения;
• поражение почек и костей.

Характер поражения печени при болезни Вильсона-Коновалова весьма разнообразен: от клиники острого саморазрешившегося гепатита (что может быть расценено как перенесённый вирусный гепатит) до фульминантной печёночной недостаточности с развитием желтухи, гипоальбуминемии, нарушений свертываемости крови, асцита, печёночной энцефалопатии и часто гемолиза. При отсутствии в семейном анамнезе указаний на поражение печени или ЦНС очень трудно отличить фульминантную печёночную недостаточность вследствие болезни Вильсона-Коновалова от печёночной недостаточности, вызванной другими причинами.

Чаще заболевание манифестирует на стадии декомпенсированного цирроза печени с развитием отёчно-асцитического синдрома, варикозно расширенных вен пищевода.

Диагностика болезни Вильсона-Коновалова

При наличии классической триады признаков [поражение печени, неврологические нарушения и кольцо Кайзера-Флейшера (отложения меди в роговице глаза)] и сниженной концентрации церулоплазмина в сыворотке крови (менее 1,3 ммоль/л) диагностика заболевания не вызывает трудностей. Однако у 15-25% пациентов уровень церулоплазмина сыворотки крови нормальный, а кольцо Кайзера-Флейшера отсутствует у 50% больных с симптомами поражения печени и у 5% больных с признаками патологии ЦНС. В этих случаях для подтверждения диагноза может потребоваться определение суточной экскреции меди с мочой, которая повышена практически у всех больных.

Необходимые обследования для подтверждения диагноза

Болезнь Вильсона-Коновалова следует исключать у всех лиц с хроническим заболеванием печени моложе 35 лет, особенно при наличии патологии печени у родственников в молодом возрасте. Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями со сходной клинической картиной, которые приводят к циррозу печени (дефицит 1-антитрипсина, вирусный, алкогольный и особенно аутоиммунный гепатиты).

Лечение

Основа лечения болезни Вильсона-Коновалова - пожизненный приём пеницилламина, который образует с медью комплексные соединения и выводит её через почки из организма. Лечение начинают с небольших доз (250-500 мг/сут), которые постепенно увеличивают до максимальных значений (1,5-2,0 г/сут). Препарат принимают внутрь 4 раза в сутки, за 30-45 мин до еды и на ночь или через 2 ч и более после приёма пищи. При достижении клинического эффекта для уменьшения риска развития побочных эффектов (поражения почек, кожи, кроветворной системы, волчаночноподобного синдрома) дозу можно снизить до поддерживающей (500-750 мг/сут).

Возможны ранние побочные эффекты от приема пеницилламина (в течение первых 3-х недель приема): кожная сыпь, лихорадка, лимфоаденопатия, эозинофилия, лейкопения, тромбоцитопения, протеинурия. Пеницилламин отменяется до полного исчезновения развившихся симптомов. Повторное назначение и наращивание до терапевтической дозы осуществляют медленнее: по 75 мг (1/4 таблетки) 1 раз в день, повышая дозу на 75 мг (114 таблетки) через 7 дней.

В качестве дополнительной терапии и при непереносимости пеницилламина применяют ЛС, содержащие цинк, которые уменьшают всасывание меди в кишечнике. Например, Сульфат цинка 124 мг - по 1 таблетке 4 раза в день за 30 минут до еды или или 2 часа после еды. Назначается при появлении побочных эффектов пеницилламина, усилении неврологических симптомов, печеночной недостаточности на начальном этапе лечения, для превентивного лечения

Необходимо соблюдение диеты, которая оказывает влияние на течение и прогрессирование заболевания, но не может являться монотерапией. Ограничивается употребление продуктов с большим содержанием меди. Для уменьшения содержания меди в питьевой воде используются фильтры с ионно-обменными компонентами. Исключаются пищевые добавки и поливитамины, содержащие медь.

При фульминантной печёночной недостаточности и тяжёлом декомпенсированном циррозе печени, резистентном к лекарственной терапии, необходима трансплантация печени.

Без лечения заболевание неуклонно прогрессирует и заканчивается летальным исходом. Если лечение начато до развития тяжёлых осложнений цирроза печени, то возможно полное обратное развитие всех признаков заболевания. Продолжительность жизни в этом случае не уменьшается. При хорошей переносимости и соблюдении режима лечения пеницилламином возможно прекращение прогрессирования болезни даже на стадии декомпенсированного цирроза печени.

Литература
Авторы: профессор, д.м.н. С.А. Лихачев, к.м.н. И.В. Плешко
Метод клинической диагностики и наблюдения пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова, членов их семей / Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии» . 2012 г