Синдром Жильбера

Синдром Жильбера - пигментный гепатоз с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризуемый умеренным повышением содержания несвязанного непрямого билирубина в крови. Впервые синдром описали французские врачи A.N. Gilbert и P. Lereboullet в 1901 г. Заболевание выявляется у 2-5% населения. Чаще встречается у лиц мужского пола. Среди европеоидов распространенность синдрома составляет 2-5%, среди монголоидов - 3%, среди негроидов - 36%.

Болезнь проявляется в подростковом возрасте и протекает практически в течение всей жизни.

Синдром Жильбера обусловлен мутацией в гене UGT1A1, который кодирует фермент уридиндифосфатглюкуронилтрансферазу (УДФГТ). При синдроме Жильбера активность УДФГТ снижается лишь на 10-30% по сравнению с нормой.

Симптомы заболевания. Главный симптом заболевания - легкая желтушность, включая желтушность склер. В отдельных случаях происходит окрашивание кожного покрова, особенно носогубного треугольника, ладоней, подмышечных впадин, стоп. Усилению симптомов способствуют стресс, различные операции, простудные заболевания, неправильная диета, голодание, употребление алкогольных напитков и некоторые виды лекарственных препаратов. Общий билирубин при синдроме Жильбера колеблется на уровне от 21 до 51 мкмоль/л и периодически повышается до 85-140 мкмоль/л.

В половине случаев наблюдаются диспепсические жалобы: нарушение стула, метеоризм, тошнота, отрыжка, отсутствие аппетита. Возникновение желтухи может сопровождаться неприятными ощущениями в области печени и слабостью. Синдром ассоциируется с дисплазией соединительной ткани (особенно часто по типу синдромов Марфана и Элерса-Данлоса).

Диагностика заболевания подразумевает проведение тестов.

Тест на содержание билирубина в сыворотке крови, которое повышается на фоне голодания. Больной на протяжении 2 сут получает питание, энергетическая ценность которого не превышает 400 ккал/сут. Проводят определение уровня билирубина в сыворотке крови натощак и через 48 ч. Проба является положительной, если его подъем составляет 50-100%.

Проба с фенобарбиталом - уровень билирубина снижается на фоне приема фенобарбитала за счет индуцирования конъюгируемых ферментов печени.

Проба с никотиновой кислотой - внутривенное введение препарата вызывает повышение уровня билирубина за счет уменьшения осмотической резистентности эритроцитов.

Результат анализа кала на стеркобилин обычно отрицательный.

Печеночные пробы, в частности уровни ферментов АСТ, АЛТ, ЩФ и др., как правило, в пределах нормы или незначительно повышены. Могут наблюдаться увеличение общего белка и диспротеинемия; протромбиновое время - в пределах нормы. Маркеры вирусов гепатитов В, С, D отсутствуют.

Молекулярная диагностика включает анализ ДНК гена УДФГТ.

С помощью УЗИ органов брюшной полости определяют размеры и состояние паренхимы печени (рис. 6-2, б); размеры, форму, толщину стенок, возможные конкременты в желчном пузыре и желчных протоках.

При наличии показаний для исключения хронического гепатита (ХГ), цирроза печени проводят чрескожную пункционную биопсию печени с морфологической оценкой биоптата.

Лечение синдрома Жильбера

Как правило, пациенты в специальном лечении не нуждаются, поскольку синдром Жильбера - это не заболевание, а индивидуальная, генетически обусловленная особенность организма. Основное значение имеет соблюдение режима учебы, труда, отдыха, питания.

Крайне нежелательны:

• алкогольные напитки и жирная пища
• физические перегрузки (профессиональные занятия спортом)
• длительное пребывание на солнце (солярии)
• большие перерывы между приемами пищи, голодание
• ограничение жидкости.
• прием гепотоксических препаратов

Тепловые физиопроцедуры на область печени противопоказаны.

Профилактика обострений синдрома Жильбера:

Диетотерапия: ограничение продуктов, содержащих тугоплавкие жиры и консерванты; жирные сорта мяса; жареные и острые блюда; консервированные продукты. При усилении желтухи назначается диета N5

Исключение провоцирующих факторов: инфекций, физических и психических нагрузок, употребления гепатотоксичных препаратов и алкоголя.

Обострение желтухи может разрешиться самостоятельно, без применения лекарственных средств. Если уровень билирубина достигает 50 мкмоль/л и сопровождается плохим самочувствием, возможен прием фенобарбитала коротким курсом (1,5-2,0 мг/кг, или 30-200 мг/ сут в 2 приема в течение 2-4 нед). Фенобарбитал (люминал*) входит в состав таких препаратов, как корвалол, барбовал, валокордин, поэтому иногда предпочитают применять эти препараты (20-30-40 капель 3 раза в день в течение 1 нед),хотя эффект от такого лечения отмечается лишь у малой части пациентов. К индукторам ферментов монооксидазной системы гепатоцитов, кроме фенобарбитала, относят зиксорин (флумецинол*), назначаемый подросткам в дозе 0,4- 0,6 г (4-6 капсул) 1 раз в неделю или по 0,1 г 3 раза в день в течение 2-4 нед. Под влиянием этих препаратов снижается уровень билирубина в крови, исчезают диспепсические явления, но в процессе лечения возникают вялость, сонливость, атаксия. В таких случаях эти препараты назначают в минимальных дозах перед сном, что позволяет принимать их длительное время.

В связи с тем что у значительной части пациентов с синдромом Жильбера наблюдается развитие холецистита и хронического калькулезного холецистита, рекомендуют прием настоев желчегонных трав, периодическое проведение тюбажей из сорбита (ксилита), карловарской соли и др. Показаны гепатопротекторы: препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан, урсофальк), фосфолипиды (эссенциале), силибинин (карсил), экстракт плодов расторопши пятнистой (легалон 70), экстракт листьев артишока полевого (хофитол); холеретики: холагол, холензим, аллохол, берберин, холосас; витаминотерапия, особенно витамины группы В.

Выведение конъюгированного билирубина возможно с помощью усиленного диуреза, применения активированного угля, адсорбирующего билирубин в кишечнике. Посредством фототерапии достигается разрушение билирубина, фиксированного в тканях, тем самым высвобождаются периферические рецепторы, которые могут связать новые порции билирубина, предотвращая его проникновение через гематоэнцефалический барьер.

Обязательны санация хронических очагов инфекции и лечение имеющейся патологии желчевыводящих путей.

Прогноз. Прогноз благоприятный. Гипербилирубинемия сохраняется пожизненно, однако не сопровождается прогрессирующими изменениями в печени и повышением смертности. При страховании жизни таких людей относят к группе обычного риска. При лечении фенобарбиталом уровень билирубина снижается до нормальных значений. Возможно развитие воспаления в желчевыводящих путях, ЖКБ, психосоматических расстройств.

Родители детей, страдающих этим синдромом, должны проконсультироваться у генетика перед планированием очередной беременности. Аналогичным образом следует поступать, если у родственников семейной пары, планирующей рождение детей, диагностирован этот синдром.

Синдром Жильбера не является поводом для отказа от прививок.