Синдром Жильбера

Синдром Жильбера - пигментный гепатоз с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризуемый умеренным повышением содержания несвязанного непрямого билирубина в крови. Впервые синдром описали французские врачи A.N. Gilbert и P. Lereboullet в 1901 г. Заболевание выявляется у 2-5% населения. Чаще встречается у лиц мужского пола. Среди европеоидов распространенность синдрома составляет 2-5%, среди монголоидов - 3%, среди негроидов - 36%.

Болезнь проявляется в подростковом возрасте и протекает практически в течение всей жизни.

Синдром Жильбера обусловлен мутацией в гене UGT1A1, который кодирует фермент уридиндифосфатглюкуронилтрансферазу (УДФГТ). При синдроме Жильбера активность УДФГТ снижается лишь на 10-30% по сравнению с нормой.

Симптомы заболевания. Главный симптом заболевания - легкая желтушность, включая желтушность склер. В отдельных случаях происходит окрашивание кожного покрова, особенно носогубного треугольника, ладоней, подмышечных впадин, стоп. Усилению симптомов способствуют стресс, различные операции, простудные заболевания, неправильная диета, голодание, употребление алкогольных напитков и некоторые виды лекарственных препаратов. Общий билирубин при синдроме Жильбера колеблется на уровне от 21 до 51 мкмоль/л и периодически повышается до 85-140 мкмоль/л.

В половине случаев наблюдаются диспепсические жалобы: нарушение стула, метеоризм, тошнота, отрыжка, отсутствие аппетита. Возникновение желтухи может сопровождаться неприятными ощущениями в области печени и слабостью. Синдром ассоциируется с дисплазией соединительной ткани (особенно часто по типу синдромов Марфана и Элерса-Данлоса).

Диагностика заболевания подразумевает проведение тестов.

Тест на содержание билирубина в сыворотке крови, которое повышается на фоне голодания. Больной на протяжении 2 сут получает питание, энергетическая ценность которого не превышает 400 ккал/сут. Проводят определение уровня билирубина в сыворотке крови натощак и через 48 ч. Проба является положительной, если его подъем составляет 50-100%.

Проба с фенобарбиталом - уровень билирубина снижается на фоне приема фенобарбитала за счет индуцирования конъюгируемых ферментов печени.

Проба с никотиновой кислотой - внутривенное введение препарата вызывает повышение уровня билирубина за счет уменьшения осмотической резистентности эритроцитов.

Результат анализа кала на стеркобилин обычно отрицательный.

Печеночные пробы, в частности уровни ферментов АСТ, АЛТ, ЩФ и др., как правило, в пределах нормы или незначительно повышены. Могут наблюдаться увеличение общего белка и диспротеинемия; протромбиновое время - в пределах нормы. Маркеры вирусов гепатитов В, С, D отсутствуют.

Молекулярная диагностика включает анализ ДНК гена УДФГТ.

С помощью УЗИ органов брюшной полости определяют размеры и состояние паренхимы печени (рис. 6-2, б); размеры, форму, толщину стенок, возможные конкременты в желчном пузыре и желчных протоках.

При наличии показаний для исключения хронического гепатита (ХГ), цирроза печени проводят чрескожную пункционную биопсию печени с морфологической оценкой биоптата.

Лечение синдрома Жильбера

Как правило, пациенты в специальном лечении не нуждаются, поскольку синдром Жильбера - это не заболевание, а индивидуальная, генетически обусловленная особенность организма. Основное значение имеет соблюдение режима учебы, труда, отдыха, питания.

Крайне нежелательны:

алкогольные напитки и жирная пища
физические перегрузки (профессиональные занятия спортом)
длительное пребывание на солнце (солярии)
большие перерывы между приемами пищи, голодание
ограничение жидкости.
прием гепотоксических препаратов

Тепловые физиопроцедуры на область печени противопоказаны.

Профилактика обострений синдрома Жильбера:

Диетотерапия: ограничение продуктов, содержащих тугоплавкие жиры и консерванты; жирные сорта мяса; жареные и острые блюда; консервированные продукты. При усилении желтухи назначается диета N5

Исключение провоцирующих факторов: инфекций, физических и психических нагрузок, употребления гепатотоксичных препаратов и алкоголя.

Обострение желтухи может разрешиться самостоятельно, без применения лекарственных средств. Если уровень билирубина достигает 50 мкмоль/л и сопровождается плохим самочувствием, возможен прием фенобарбитала коротким курсом (1,5-2,0 мг/кг, или 30-200 мг/ сут в 2 приема в течение 2-4 нед). Фенобарбитал (люминал*) входит в состав таких препаратов, как корвалол, барбовал, валокордин, поэтому иногда предпочитают применять эти препараты (20-30-40 капель 3 раза в день в течение 1 нед),хотя эффект от такого лечения отмечается лишь у малой части пациентов. К индукторам ферментов монооксидазной системы гепатоцитов, кроме фенобарбитала, относят зиксорин (флумецинол*), назначаемый подросткам в дозе 0,4- 0,6 г (4-6 капсул) 1 раз в неделю или по 0,1 г 3 раза в день в течение 2-4 нед. Под влиянием этих препаратов снижается уровень билирубина в крови, исчезают диспепсические явления, но в процессе лечения возникают вялость, сонливость, атаксия. В таких случаях эти препараты назначают в минимальных дозах перед сном, что позволяет принимать их длительное время.

В связи с тем что у значительной части пациентов с синдромом Жильбера наблюдается развитие холецистита и хронического калькулезного холецистита, рекомендуют прием настоев желчегонных трав, периодическое проведение тюбажей из сорбита (ксилита), карловарской соли и др. Показаны гепатопротекторы: препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан, урсофальк), фосфолипиды (эссенциале), силибинин (карсил), экстракт плодов расторопши пятнистой (легалон 70), экстракт листьев артишока полевого (хофитол); холеретики: холагол, холензим, аллохол, берберин, холосас; витаминотерапия, особенно витамины группы В.

Выведение конъюгированного билирубина возможно с помощью усиленного диуреза, применения активированного угля, адсорбирующего билирубин в кишечнике. Посредством фототерапии достигается разрушение билирубина, фиксированного в тканях, тем самым высвобождаются периферические рецепторы, которые могут связать новые порции билирубина, предотвращая его проникновение через гематоэнцефалический барьер.

Обязательны санация хронических очагов инфекции и лечение имеющейся патологии желчевыводящих путей.

Прогноз. Прогноз благоприятный. Гипербилирубинемия сохраняется пожизненно, однако не сопровождается прогрессирующими изменениями в печени и повышением смертности. При страховании жизни таких людей относят к группе обычного риска. При лечении фенобарбиталом уровень билирубина снижается до нормальных значений. Возможно развитие воспаления в желчевыводящих путях, ЖКБ, психосоматических расстройств.

Родители детей, страдающих этим синдромом, должны проконсультироваться у генетика перед планированием очередной беременности. Аналогичным образом следует поступать, если у родственников семейной пары, планирующей рождение детей, диагностирован этот синдром.

Синдром Жильбера не является поводом для отказа от прививок.