Синегнойная инфекция (пиоцианозы)

Синегнойная инфекция (пиоцианозы) — группа инфекционных заболеваний, вызываемых условно-патогенными микробами из рода Pseudomonas. Заболевание протекает по типу менингита, пневмонии, поражения желудочно-кишечного тракта, нагноительных процессов и сепсиса. После открытия (.Lucke A, 1862; Gessard С, 1887) долгое время синегнойную палочку рассматривали как исключительно хирургическую инфекцию. В настоящее время доказано ее участие в инфекционных процессах различной локализации. Особенно велико значение синегнойной палочки в возникновении внутрибольничной инфекции. Инфекции, вызванные этими бактериями, могут давать осложнения и даже угрожать жизни.

Синегнойная палочка Pseudomonas aeruginosa относится к семейству Pseudomonadaceae роду Pseudomonas. Это грамотрицательные подвижные аэробные микроорганизмы в форме палочки со жгутиком; у них отсутствует выраженная капсула. Выделено 200 штаммов P.aeruginosa. Более половины видов бактерий Pseudomonas производят пигмент пиоцианин. Это растворимый, сине-зеленый флуоресцентный пигмент, который определил название группы.

Развивается синегнойная палочка лучше всего во влажной среде, однако и высушенные микроорганизмы сохраняют способность к оживанию и могут накапливаться в больших количествах, например в больничной пыли. Как правило, эти бактерии могут переносить различные физические условия. Характерна природная резистентность штаммов P.aeruginosa к широкому спектру антибактериальных препаратов. Синегнойная палочка устойчива к действию нашатырного спирта, фурациллина, танина, но на нее губительно действуют борная и муравьиная кислоты, а также перманганат калия.

Патогенное действие синегнойной палочки реализуется с помощью комплекса экзопродуктов: пигментов, ферментов, токсинов. Среди ее токсигенов выделяют экзотоксин А, эндотоксин, экзоэнзим; их действие дополняется множеством других агрессивных продуктов (нейраминидаза, гемолизин, фосфолипаза, внеклеточная слизь, протеолитические ферменты). У P.aeruginosa отмечается сложная мозаика антигенов, которые локализуются в жгутиках, слизистой капсуле и оболочке. Ведущая роль в стимуляции специфического иммунитета принадлежит антигенам капсулы и клеточной оболочки.

Pseudomonas бактерии могут быть найдены в почве, болотах, прибрежных морских местообитаниях, растительных и животных тканях. На территории России P.aeruginosa, была выделена из 16,3% проб подземной питьевой воды, из 10,5% проб воды открытых водоемов, из 4% проб пищевых продуктов, из 9,4% проб фекалий людей (Васильев В.П., Доценко А.С., 1976). С наибольшей частотой синегнойная палочка обнаруживается в пробах сточных вод — в 90% случаев. В пробах питьевой воды после конечных этапов ее очистки P. aeruginosa обнаруживается лишь в 0,4- 1,4% случаев. Носительство синегнойной палочки в желудочно-кишечном тракте у здоровых взрослых людей оценивается в 3-6% случаев, у детей —2%. У больных, находящихся в различных стационарах, частота выделения P.aeruginosa с испражнениями достигает 38%.

Источником инфекции являются больные различными формами синегнойной инфекции и носители. Большую опасность представляют загрязненные микробами медикаменты, медицинская аппаратура, антисептические растворы, санитарно-техническое оборудование, предметы ухода за больными. В силу чрезвычайной устойчивости во внешней среде, а также полирезистентности к антибактериальным препаратам и дезинфектантам сформировались многочисленные штаммы госпитальной инфекции. Пути передачи: контактно-бытовой, пищевой, аэрозольный. В стационарах контактный путь передачи обеспечивается посредством инфицированного перевязочного материала, постельного белья, лекарственных растворов, мазей, рук персонала, медицинской аппаратуры.

Восприимчивы к синегнойной инфекции лица, ослабленные предшествующими инфекционными, хирургическими процессами, обожженные, с иммунодефицитами, хроническими заболеваниями, а также новорожденные дети. Среди детей наибольшая частота синегнойной инфекции отмечается в раннем возрасте. Характерна спорадическая заболеваемость, но в стационарах и в отделениях для новорожденных детей наблюдаются вспышки пиоцианозов, в которые вовлекаются большие группы детей.

Входными воротами инфекции являются желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, кожа, пупок, конъюнктива, мочевыводящие пути. В месте внедрения синегнойная палочка подавляет рост сопутствующей флоры за счет активности пигментов. С помощью жгутиков и пилей бактерии связываются с поверхностью эпителиальных клеток. Слизистое вещество бактерий усиливает ее адгезивные свойства (прилипание) и предохраняет от действия нейтрофилов и фагоцитов. Процессу колонизации в тканях макроорганизма способствует антибиотикорезистентность P.aeruginosa. Фактором "первого удара" на начальном этапе инфекции считается протеолитическая активность ( ферментативное расщепление белка до пептидов и аминокислот ) синегнойной палочки. Выздоровление при этой инфекции обусловлено формированием антитоксического иммунитета.

Симптомы синегнойной инфекции

Клинические проявления синегнойной инфекции разнообразны и зависят от локализации процесса. С большой частотой у детей поражаются дыхательные пути с развитием пневмонии и желудочно-кишечный тракт с возникновением энтероколита. Наблюдаются также менингиты, отиты, остеомиелиты, пиелонефриты, поражение глаз, а также сепсис.

Пневмония

Пневмония характеризуется острым началом, с повышения температуры тела до 38°С и выше, упорного влажного кашля. Мокрота обильная, вязкая, густая, через несколько дней становится гнойной. Выражена одышка с признаками кислородной недостаточности (орбитальный и периоральный цианоз). Параллельно дыхательной недостаточности прогрессируют признаки сердечно-сосудистой недостаточности. Морфологические изменения в легких наблюдаются по типу крупноочаговой, нередко сливной, пневмонии, захватывающей целую долю или несколько долей. При тяжелых поражениях возникают участки деструкции паренхимы и стенок бронхов диаметром до 1 см с зоной кровоизлияний. Нередко в процесс вовлекается висцеральная плевра; в отдельных случаях формируется пиопневмоторакс. В пневмонических очагах, и особенно в зонах некроза, скапливается большое количество синегнойных палочек. клиническом анализе крови отмечается гипохромная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения.

Поражение желудочно-кишечного тракта.

Наиболее характерно развитие энтероколита. Заболевание начинается с болей в животе, жидкого стула, урчания по ходу кишечника. Частота стула колеблется от 5 до 15 раз. Испражнения — жидкой консистенции зеленоватого цвета с примесью слизи и гноя, нередко наблюдаются прожилки крови. Не всегда с первых дней болезни отмечается повышение температуры тела и интоксикация. Температурная реакция может нарастать в течение 2-3 дней, а токсикоз развивается постепенно. У части больных синегнойным энтероколитом возникает токсикоз с эксикозом. С первых дней кишечных расстройств у больных отмечаются глубокие нарушения кишечного микробиоценоза за счет значительного снижения бифидобактерий и полноценной кишечной палочки. Морфологически поражение кишечника варьирует от катарально-эрозивного до гнойно-некротического энтероколита. В тяжелых случаях может развиться перитонит. В очагах деструкции скапливаются в больших количествах синегнойные палочки. У детей старшего возраста при пищевом пути инфицировании возникает пищевая токсикоинфекция. Инкубационный период составляет несколько часов. Заболевание начинается остро с тошноты, повторной рвоты съеденной пищей и болей в эпигастральной области. Значительного подъема температуры тела не наблюдается. Поражение чаще всего имеет характер гастроэнтерита. Стул кашицеобразный или жидкий, с небольшим количеством слизи и зелени с частотой 3-8 раз в сутки. Тяжесть состояния больных обусловлена явлениями общего токсикоза; кишечные расстройства выражены весьма умеренно.

Сепсис

Входными воротами инфекции при этом служит кишечник, реже — дыхательные пути, пупочная ранка. Может развиться отогенный сепсис в результате инфицирования вен при их катетеризации. Основные клинические проявления: пневмония (плевропневмония) с симптомами нарастающей дыхательной исердечно-сосудистой недостаточности и кишечный синдром в виде энтероколита. Характерен тяжелый токсикоз с поражением ЦНС. Это выражается в повторных приступах судорог, нарушении сознания вплоть, до комы. Особенностью морфологической картины в первичном очаге и очагах гематогенной диссеминации является наличие выраженных альтеративных изменений стенок пораженных сосудов и окружающих их тканей со слабой лейкоцитарной инфильтрацией в некротизированных участках и по периферии. Течение и осложнения. Синегнойная инфекция может протекать остро или принимать затяжной характер. Локальные формы в ряде случаев осложняются развитием сепсиса, который характеризуется молниеносным течением и наступлением летального исхода. Опасны для больных с синегнойной инфекцией наслоения острых респираторных вирсных заболеваний и бактериальных процессов.

Особенности у новорожденных детей

В отделениях для новорожденных синегнойная инфекция возникает в виде вспышек. Особой восприимчивостью к ней отличаются недоношенные дети. Путь заражения — преимущественно контактный (через медперсонал, инфицированный выделениями от больных детей). Наиболее часто поражается желудочно-кишечный тракт с развитием клиники тяжелого энтероколита с геморрагическим компонентом. Нередки изъязвления и перфорации слизистой кишечника. Наблюдается быстрое обезвоживание и значительная потеря массы тела. Диарея сопровождается выраженным болевым абдоминальным синдромом; при лапаротомии обнаруживается тяжелое поражение кишечника, вплоть до гангренозного. Кроме пищеварительного тракта могут вовлекаться в патологический процесс кожа, глаза, уши, пупочная ранка. Конъюнктивит может варьировать от слабо выраженного (легкое слипание век) до тяжелого, проявляющегося резкой гиперемией конъюнктивы, отеком и эритемой век и гнойным отделяемым.

Первичное поражение кожи начинается как эритематозное, затем появляются пустулы и изъязвления с некрозом. Воспалением захватываются различные участки кожи. Если воспаление возникает в области пупка, то оно проявляется гнойным желтым отделяемым из пупочной ранки и эритемой по периферии.

У новорожденных с низкой массой тела легко возникают средние отиты. Проявляются они раздражительностью, рвотой, повышением температуры тела; возможна диарея. У многих детей при этом отмечаются сопутствующие острые респираторные инфекции, конъюнктивит, омфалит. Из локализованного процесс может быстро перейти в септический. Вместе с тем, в отделениях для новорожденных при вспышках синегнойной инфекции, наряду с тяжелыми формами с летальным исходом, наблюдается и бессимптомное носительство P.aeruginosa. Достоверных сведений о врожденной синегнойной инфекции не имеется.

Диагностика

Диагноз синегнойной инфекции основывается на результатах бактериологического и серологического исследований. Материалом для выделения синегнойной палочки служат: кал, моча, мокрота, кровь, ликвор, бронхиальные смывы, содержимое гнойничков на коже, отделяемое из пупка, конъюнктивы. Кроме того, для бактериологического исследования используются смывы с предметов ухода за больными, с сани-тарно-гигиеническогооборудования, медицинской аппаратуры в очагах инфекции. При обнаружении синегнойной палочки в материалах от больных оценивается ее количественное содержание. Для постановки диагноза синегнойной инфекции имеет значение массивный и умеренный рост P.aeruginosa и выделение микробов в чистой культуре, а также уменьшение количественного содержания бактерий по мере выздоровления. Вспомогательное значение придается нарастанию титра специфических антител в РАс аутоштаммом P.aeruginosa в процессе заболевания и реконвалесценции.

Проведение дифференциального диагноза синегнойной инфекции с другими бактериальными процессами чрезвычайно затруднительно ввиду отсутствия специфической клинической симптоматики. Поэтому решающее значение придается результатам лабораторных бактериологических исследований.

Лечение

Антибиотики занимают важное место в комплексной терапии пиоцианозов. С учетом природной резистентности штаммов синегнойной палочки к большому числу антибактериальных препаратов целесообразно применять антибиотики широкого спектра действия (роцефин, уназин, лендацин, цефобид). При тяжелых и затяжных вариантах синегнойной инфекции используют противосинегнойный γ-глобулини гипериммунную антитоксическую донорскую плазму.

Профилактика

Специфическая профилактика синегнойной инфекции не получила широкого распространения. Созданы вакцины, основанные на анатоксине. Известна и апробирована гептавалентная вакцина (США), используемая для вакцинации в хирургических стационарах. Полагают, что вакцины перспективны не только для профилактики, но и для лечения пиоцианозов в случаях полирезистентности к антибиотикам выделяемых от больных штаммов синегнойной палочки.

Литература
Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. ГЭОТАР-МЕД Москва, 2002