Токсоплазмоз

Токсоплазмоз - врожденное или приобретенное паразитарное заболевание с длительным, нередко хроническим течением, весьма частым поражением ЦНС, глаз, печени, селезенки и других органов и систем. Различают:

• токсоплазмозный гепатит;
• токсоплазмозный менингоэнцефалит;
• легочный токсоплазмоз;
• токсоплазмоз с поражением других органов (миокардит, миозит);
• токсоплазмоз неуточненный.

Возбудитель токсоплазмоза - Toxoplasma gondii - относится к классу споровиков, отряду кокцидий, роду токсоплазм - облигатных внутриклеточных паразитов.

По форме токсоплазмы напоминают дольку апельсина или полумесяц. Они изогнуты, один конец их заострен, другой более круглый, размером 4-7 х 2-5 мкм.

Токсоплазмы являются внутриклеточными паразитами (эндозоиты), способными размножаться бесполым путем (шизогонией) в клетках различных тканей (печень, плацента, ЦНС и др.) многих видов теплокровных животных, а также человека.

В процессе размножения внутри клеток образуются скопления токсоплазм, н азывающихся на этой стадии развития псевдоцистами, так как в отличие от цист они не имеют собственной оболочки. При переходе болезни в хроническую форму из псевдоцист образуются истинные цисты (цистозоиты или брадизоиты).

Половой цикл размножения токсоплазм происходит в эпителии кишечника окончательного хозяина, каким являются домашняя кошка и некоторые другие представители семейства кошачьих.

Появляются гаметоциты, а затем мужские и женские гаметы. В результате их слияния образуется зигота, а затем ооциста. Из ооцисты уже вне организма окончательного хозяина - кошки - образуются инвазивные формы, которые называют спорозоитами.

Промежуточные хозяева (человек, дикие и домашние животные, птицы) могут заражаться либо спорозоитами, попавшими в почву с фекалиями кошек, либо цистозоитами, содержащимися в тканях других промежуточных хозяев, что обычно происходит при употреблении недостаточно термически обработанного мяса инфицированных домашних и диких животных.

Устойчивость токсоплазм во внешней среде зависит от стадии жизненного цикла паразита. Вегетативные формы (эндозоиты) погибают вне организма через несколько часов. Они очень чувствительны к нагреванию, высушиванию, замораживанию и т. д. Цисты и особенно ооцисты высокоустойчивы во внешней среде. В мясе при температуре 4-6 °С цисты сохраняются в течение месяца, в ткани мозга - более 2 мес. В почве ооцисты могут сохраняться более года. Цисты и ооцисты устойчивы также к воздействию всех лекарственных препаратов.

Заболевание широко распространено как среди людей, так и среди теплокровных животных и птиц. Возбудители токсоплазмоза обнаружены более чем у 300 видов животных и 150 видов птиц. Особенно часто токсоплазмы обнаруживаются у домашних кошек и некоторых других представителей семейства кошачьих (рысь, дикие коты, ягуары и др.).

Человек заражается почти исключительно алиментарным путем при употреблении сырого или недостаточно термически обработанного мяса, реже - контактным путем (например, при контакте с кошкой). Допускается заражение через поврежденную кожу. Обсуждается возможность трансфузионной передачи токсоплазмоза.

Человек, страдающий токсоплазмозом (как и другие промежуточные хозяева), для окружающих не опасен. Однако возможна трансплацентарная передача токсоплазм плоду от женщины, переносящей свежеприобретенную инфекцию. При хронической инфекции у женщин трансплацентарная передача маловероятна. Восприимчивость к токсоплазмозу достигает 100%, она особенно высока у детей. Б ольшинство всех заболевших токсоплазмозом составляют дети. У взрослых токсоплазмоз чаще остается бессимптомным.

Патогенез. Из входных ворот (желудочно-кишечный тракт) токсоплазмы с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, где размножаются, вызывая воспалительные изменения с формированием инфекционной гранулемы. Клинически это может проявляться мезаденитом. Достигнув определенной концентрации, паразиты проникают в большом количестве в кровь и разносятся по всему организму, поражая печень, селезенку, нервную систему, миокард, скелетные мышцы, оболочки глаза и другие органы и ткани. Активная пролиферация токсоплазм сопровождается выделением различных токсинов и аллергенов, приводящих к гиперсенсибилизации замедленного типа. По мере формирования иммунитета размножение токсоплазм становится менее интенсивным, в конечном итоге в крови и внутренних органах исчезают вегетативные формы (эндоциты) и начинают формироваться цисты, которые могут сохраняться в организме в течение всей жизни.

В большинстве случаев (95-99%) инфицирование токсоплазмами не приводит к развитию манифестных форм болезни, а сразу формируется латентная инфекция с гиперсенсибилизацией замедленного типа к токсоплазмину и продукцией гуморальных антител. Клинически такие формы никак не проявляются. Если этот период совпадает с беременностью, высока вероятность инфицирования плода.

При манифестных формах болезни процесс может стать тяжелым, генерализованным по типу токсоплазмозного сепсиса с возможным летальным исходом. Встречаются легкие и среднетяжелые формы с исходом в длительное хроническое течение. Под влиянием различных неблагоприятных воздействий ( лечение кортикостероидами, цитостатиками, ОРВИ и др.), ослабляющих иммунную систему организма, возможен выход паразитов из цист с гематогенной диссеминацией вегетативных форм и обострением хронически протекающего токсоплазмоза. Клинически при обострении могут быть субфебрилитет, незначительное увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, но чаще отмечаются лишь с ерологические сдвиги при полном клиническом благополучии. В редких случаях развивается тяжелая генерализация процесса.

Патогенез врожденного токсоплазмоза недостаточно изучен. Однако известно, что внутриутробное инфицирование плода возможно лишь при заражении женщины во время беременности. Если беременность возникает на фоне латентной или хронической инфекции у женщины, п лод получает через плаценту антитела класса IgG, которые обеспечивают его защиту от инфекции. Заражение женщины токсоплазмозом до или в первые 2 мес беременности не приводит к передаче возбудителя плоду, заболевание на 3-4-м мес беременности сопровождается инфицированием плода в 40% случаев, а на 6-8-м мес - в 60% случаев. Тяжесть поражения плода зависит от длительности и интенсивности паразитемии, вирулентности токсоплазм, развития у плода защитных механизмов. У новорожденных, инфицированных на 3-м мес гестации, заболевание в 50% случаев протекает в клинически выраженной форме; при инфицировании на 3-6-м мес клинически выраженные формы возникают только у 25%; при инфицировании на 6-9-м месяце инфекция всегда бывает стертой или субклинической. Внутриутробное поражение плода может закончиться выкидышем, мертворождением или рождением ребенка с тяжелыми повреждениями внутренних органов, часто несовместимыми с жизнью.

При приобретенном генерализованном токсоплазмозе изменения обнаруживаются во всех органах и тканях, но преимущественно в печени, головном мозге, лимфатических узлах и миокарде. В головном мозге отмечаются очаги воспаления вплоть до очаговых некрозов и кальцификатов, иногда встречаются изменения, свойственные энцефалиту и менингоэнцефалиту. Могут быть признаки гидроцефалии. В печени обнаруживается картина холестатического гепатита с мелкими очагами некроза и клеточной инфильтрацией, формирующей токсоплазмозные гранулемы, которые состоят из эпителиоидных клеток, макрофагов, плазматических клеток, лимфоцитов и эозинофилов. Аналогичные инфильтраты порой наблюдаются в легких, почках, лимфатических узлах и других органах. Поражение глаза проявляется очаговыми некрозами, продуктивным воспалением сетчатки и сосудистой оболочки. Во внутренних органах обнаруживаются геморрагии, полнокровие и отек.

При врожденном токсоплазмозе основные патологоанатомические изменения обнаруживают в мозге. Возможны недоразвитие полушарий головного мозга с явлениями микроцефалии, поражение эпендимы, спаечный процесс с явлениями гидроцефалии, макрофагальная реакция с фагоцитированными токсоплазмами, встречаются дистрофические изменения. Возможны тромбоваскулиты с развитием очагов асептического некроза, последующим их рассасыванием и образованием множественных полостей-кист. Иногда выявляет обызвествление очагов воспаления с образованием рассеянных кальцификатов.

В печени обнаруживается картина интерстициального гепатита с мелкими участками некрозов и перипортальной инфильтрацией. Порой находят очаги экстрамедуллярного кроветворения. Селезенка увеличена, с гиперплазией пульпы и обширной клеточной инфильтрацией. Отмечаются дилатация полостей сердца, отек легких, набухание лимфатических узлов. Типичны кровоизлияния и мелкие рассеянные очаги некроза во всех внутренних органах.

Симптомы токсоплазмоза

Клиническая картина. В зависимости от механизма инфицирования различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз, который может проявляться в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме и иметь острое или хроническое течение.

Приобретенный токсоплазмоз.

Инкубационный период длится от 3 до 21 дня, но может удлиняться до нескольких месяцев. Продолжительность инкубационного периода зависит от вирулентности токсоплазм, массивности инфицирования и преморбидного фона.

Заболевание обычно начинается остро, с повышения температуры тела до 38-39 °С. Иногда бывают продромальные явления в виде недомогания, слабости, незначительной головной боли. При остром развитии болезни дети жалуются на общую слабость, сильную головную боль, иногда познабливание, мышечные и суставные боли, отказываются от еды, худеют. У части детей появляются высыпания на коже, обычно пятнисто-папулезные, они иногда сливаются, образуя пятна с фестончатыми краями. Сыпь располагается равномерно по всему телу, но щадит волосистую часть головы, ладони и подошвы. Увеличиваются лимфатические узлы, преимущественно шейные, подмышечные и паховые, реже - лимфатические узлы брюшной полости и средостения. Обычно лимфатические узлы подвижные, умеренной плотности, чувствительные при пальпации. На высоте клинических проявлений увеличены печень и селезенка, возможны сердцебиение, одышка, иногда возникает острый миокардит с нарушением ритма и проводимости, расширением границ сердца. Эти симптомы часто сочетаются с поражением ЦНС по типу энцефалита, энцефаломиелита или менингоэнцефалита. Отмечаются резкие головные боли, повторная рвота, менингеальные симптомы, судороги, потеря сознания, поражение черепных нервов, мозжечковые расстройства, гемипарезы. Типичны психические расстройства. Заболевание может закончиться летально.

Наряду с тяжелыми формами при приобретенном токсоплазмозе встречаются легкие и инаппарантные (субклинические) формы. При легких формах болезнь проявляется общим недомоганием, субфебрильной температурой, болями в мышцах, небольшими диспепсическими расстройствами. Легкие формы приобретенного токсоплазмоза с абортивным течением обычно не диагностируются. О перенесенном заболевании можно судить по положительным серологическим реакциям и результатам кожной пробы с токсоплазмином. При инаппарантной форме клинические симптомы полностью отсутствуют, но позже можно обнаружить очаги кальцификатов, склерозированные лимфатические узлы, остаточные явления перенесенного хориоретинита и др.

Приобретенный токсоплазмоз обычно заканчивается полным клиническим выздоровлением, но иногда процесс принимает хроническое течение. При этом выявляются симптомы длительной интоксикации: общая слабость, повышенная утомляемость, адинамия, снижение аппетита, нарушение сна, похудание, боли в мышцах, суставах, сердцебиение, головная боль. Хроническому токсоплазмозу свойственны продолжительный субфебрилитет, лимфаденопатия, явления мезаденита, болезненность при пальпации отдельных мышечных групп с возможным обнаружением уплотненных участков, генерализованные артралгии без видимых изменений суставов, увеличение печени без существенного нарушения ее функций, частое поражение желчных путей. При хроническом токсоплазмозе нередко поражается нервная система с появлением астенических состояний, различного рода фобий, неврастенических реакций. Иногда возникает хронический вялопротекающий токсоплазмозный энцефалит, проявляющийся эпилептиформным синдромом с периодически возникающими клоническими или клонико-тоническими судорогами. При вовлечении в патологический процесс головного мозга и его оболочек хронический приобретенный токсоплазмоз протекает тяжело. Длительное многолетнее течение с периодическими обострениями приводит к снижению интеллекта, формированию джексоновской эпилепсии, стойким психическим расстройствам, тяжелой диэнцефальной патологии.

Весьма характерны изменения вегетативной нервной системы: акроцианоз, мраморный рисунок кожных покровов, сухость и шелушение кожи, гипергидроз ладоней, трофические изменения ногтей, возможны также приступы потливости, головокружения, тахикардии. У некоторых больных выявляется клиническая картина хронического арахноидита с очаговыми симптомами (снижение остроты зрения и сужение полей зрения). Частое проявление хронического токсоплазмоза - поражение глаз (хориоретинит, увеит, прогрессирующая близорукость). Хроническое токсоплазмозное поражение глаз может привести к атрофии зрительного нерва и полной потере зрения.

Врожденный токсоплазмоз - острое или хроническое заболевание новорожденных, возникающее при инфицировании плода токсоплазмами во время внутриутробного развития. При остром токсоплазмозе состояние ребенка с первых дней болезни тяжелое. Выражены симптомы интоксикации. Температура тела чаще высокая, но может быть и субфебрильной. На коже обильная пятнисто-папулезная или геморрагическая сыпь, реже бывают кровоизлияния в слизистые оболочки и склеры. Часто отмечаются желтуха, увеличение печени и селезенки, лимфатических узлов всех групп, возможны диспепсические расстройства, пневмония, миокардит. В особо тяжелых случаях болезнь сопровождается энцефалитом или менингоэнцефалитом (рвота, судороги, тремор, дрожь, параличи, парезы, поражение черепных нервов и др.). В спинномозговой жидкости повышено содержание общего белка, отмечаются лимфоцитарный цитоз, ксантохромия. При прогрессировании болезни может наступить летальный исход. В других случаях патологический процесс постепенно переходит в хроническую форму. Клинически при этом долго сохраняются субфебрильная температура, увеличение печени и селезенки, лимфаденопатия, желтуха и др. Постепенно прогрессируют признаки поражения ЦНС. Отмечается задержка умственного и физического развития ребенка, нарушается развитие речи и двигательных функций, повышен мышечный тонус, появляются патологические рефлексы. Формируются гидроцефалия или микроцефалия с олигофренией, а также тяжелые необратимые изменения глаз в виде микрофтальмии, хориоретинита, атрофии зрительного нерва. Реже встречаются тугоухость и глухота.

Помимо тяжелых форм, при врожденном токсоплазмозе бывают легкие, стертые, латентные формы. В этих случаях последствия токсоплазмозного вялотекущего энцефалита могут проявляться в более старшем возрасте - в 5-7 лет и старше. Обычно признаки олигофрении становятся очевидными в начальных классах школы. Дети жалуются на повышенную утомляемость, головные боли, у них возможны судороги, явления хориоретинита. Болезнь может продолжаться долгие годы, приводя в ряде случаев к инвалидности (первично-хронический врожденный токсоплазмоз).

Диагностика. Диагноз токсоплазмоза устанавливают на основании комплексного обследования больного с обязательным осмотром глазного дна, снятием ЭКГ, ЭЭГ, проведением КТ, рентгенографии черепа, исследованием пораженных мышц, а также с применением специальных методов исследования. Из клинических симптомов диагностическое значение имеют длительный субфебрилитет, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, поражение глаз и обнаружение кальцификатов в головном мозге.

Из лабораторных методов решающее значение имеют ПЦР и ИФА. Для обнаружения специфических антител используют также РСК, РПГА и др. При патологии беременности для диагностики большое значение имеет обследование женщины. Исследуют плаценту, околоплодные воды и оболочки на ДНК токсоплазм.

Приобретенный токсоплазмоз следует дифференцировать с лимфогранулематозом, туберкулезом, ревматизмом, инфекционным мононуклеозом, доброкачественным лимфоретикулезом (фелиноз), герпетической инфекцией и др. Врожденный токсоплазмоз дифференцируют с краснухой, цитомегалией, листериозом, сепсисом, сифилисом, внутричерепной травмой и др.

Прогноз

У большинства инфицированных формируется латентная инфекция при полном клиническом благополучии. После перенесенных манифестных форм приобретенного токсоплазмоза могут оставаться необратимые изменения ЦНС, глаз, внутренних органов, приводящие к инвалидности. У детей раннего возраста генерализованные формы болезни порой заканчиваются летально.

При врожденном токсоплазмозе прогноз часто неблагоприятный. Заболевание нередко приводит к смерти или тяжелым необратимым последствиям.

Лечение токсоплазмоза

Лечение токсоплазмоза должно быть комплексным, с включением этиотропных, иммуностимулирующих, патогенетических и симптоматических средств. В качестве этиотропного лечения используют хлоридин в сочетании с сульфаниламидными препаратами (сульфадимезин, сульфапиридазин, бактрим и др.). Существуют различные схемы лечения. Этиотропное лечение чаще состоит из циклов по 5-10 дней с перерывами между ними 7-10 дней. Обычно проводят 3 цикла (1 курс). Лекарственные препараты дают в возрастной дозе в 4 приема. Для предупреждения побочного действия хлоридина назначают поливитамины и фолиевую кислоту. При противопоказаниях к применению хлоридина (заболевание кроветворных органов, почек и др.) лечат делагилом, трихополом, аминохинолом. Кортикостероиды (из расчета 1,5-2 мг/кг по преднизолону в течение 10-14 дней), а особенно - при врожденном токсоплазмозе с явлениями энцефалита, менингоэнцефалита, поражением печени, глаз и других органов. Для коррекции нарушений иммунитета показано назначение вобэнзима

При хронических формах токсоплазмоза этиотропная терапия малоэффективна, ее целесообразно проводить только при паразитемии, т. е. в начальной стадии обострения болезни. Основное внимание в этих случаях необходимо уделить усилению неспецифических факторов резистентности и нормализации функций организма. Обязательно назначают поливитамины (С, В1, В2, Р, никотиновая кислота и др.). Используют препараты крови (иммуноглобулины, альбумин), стимуляторы кроветворения (пентоксил, алоэ и др.). Назначают десенсибилизирующие (тавегил, супрастин), седативные, желчегонные и другие лекарственные препараты.

Профилактика токсоплазмоза.

Для профилактики токсоплазмоза большое значение имеют оздоровление природных очагов, лечение домашних животных, ограничение контакта с кошками, соблюдение правил личной гигиены, термическая обработка пищевых продуктов, особенно мяса. Важно не допускать загрязнение почвы на детских игровых площадках, в песочницах испражнениями кошек. Домашних кошек нельзя кормить сырым мясом. Рекомендуется обследовать их на токсоплазмоз и в случае заболевания лечить.

Для предупреждения врожденного токсоплазмоза всех беременных, впервые обратившихся в женскую консультацию, необходимо обследовать методами ПЦР и ИФА. Беременные с положительными иммунологическими реакциями, т. е. иммунные, в дальнейшем наблюдении и тем более в этиотропном лечении не нуждаются. Беременные с отрицательными иммунологическими реакциями (неиммунные) относятся к группе риска, так как могут заразиться токсоплазмозом в ходе беременности. Они подлежат повторному иммунологическому обследованию во II и III триместрах беременности. Сохранение отрицательных иммунологических проб свидетельствует об отсутствии заражения. За женщинами, у которых во время беременности отрицательные иммунологические реакции перешли в положительные, устанавливается тщательное наблюдение. При появлении у них клинических признаков острого токсоплазмоза проводят специальное лечение согласно методическим рекомендациям.