Боль при стенокардии

Стенокардия - клинический синдром, проявляющийся характерной болью и связанный с острой преходящей кратковременной ишемией миокарда. Ишемия миокарда возникает вследствие несоответствия между доставкой кислорода в миокард и потребностью в нём. Это состояние могут вызвать:

• Физическая и эмоциональная нагрузка,
• Коронарный атеросклероз,
• Воспалительное (ревматизм) или дистрофическое (амилоидоз) поражение коронарных артерий,
• Относительная коронарная недостаточность при гипертрофической кардиомиопатии или аортальном (субаортальном) стенозе.

Выделяют стабильную стенокардию 4-х функциональных классов (ФК) и нестабильную стенокардию.

Клиническая картина стенокардии, или болезнь Гебердена, впервые была описана в 1768 году. В 1768 году в лекции врачам королевского колледжа W. Haberden дал определение понятия «грудная жаба». Лекция была опубликована 4 года спустя, в 1772 году. Геберден писал: «Те, которые больны ею, бывают застигнуты ( особенно при быстром подъеме в гору после принятия пищи ) сильными болезненными и очень неприятными ощущениями в грудной клетке. Они, кажется задушат жизнь, если они дальше будут продолжаться или усиливаться. Но в момент, когда больной останавливается, это неприятное ощущение исчезает».

У стенокардии есть ещё одно название, гораздо меньше знакомое – «Витринная болезнь». Человек идёт по улице - фактор физической нагрузки, возникает болевой приступ, вынуждающий его остановиться. Вот почему мы не устаём повторять, что при постановке диагноза «стенокардия» нужно обязательно указывать, как изменилась двигательная активность больного после возникновения боли. (Если движения как были, так и остались свободными, как шел, так и продолжает идти – это не стенокардия). Итак, боль или эквивалентный ей приступ удушья вынудил больного остановиться. Но как всякий благовоспитанный человек, он не хочет показать, что ему стало плохо, и он делает вид, что его заинтересовало что-то в витрине магазина (в первых этажах домов в городах, как правило, расположены магазины). В самом же деле, он принял положение покоя, условие необходимое для купирования приступа. Если этого недостаточно – он незаметно положит под язык таблетку нитроглицерина, или вдохнёт из баллончика нитроспрей. В большинстве случаев, этих мер достаточно для купирования неосложнённого приступа стенокардии. При приступе стенокардии больные бывают настолько скованны, что иногда при наличии рядом стоящего стула они отказываются сесть! Вот что значит приступ стенокардии и как врачи лишают себя необходимой информации, не выясняя эти «детали». Приведенное описание помогает провести диффдиагностику стенокардии с болью другого происхождения: здесь и причина возникновения приступа – на пике нагрузки и условия для его купирования – принятие положения покоя, т. е. устранение причинного фактора, и приём препаратов, которые помогают именно при стенокардии.

Характер боли при стенокардии

Боль при стенокардии приступообразная, с достаточно чётким началом и концом. Характер боли:

• Сжимающая,
• Давящая,
• Иногда в виде жжения.

Боль локализуется:

• За грудиной,
• В эпигастральной области
• Слева от грудины и в области верхушки сердца.

Иногда приступ проявляется изолированной болью в левом плече, левом запястье, локте, ощущением сдавливания в горле, болью в обеих лопатках или в одной из них. Особого внимания заслуживают боль в подложечной области, ощущение жжения в пищеводе, что нередко дезориентирует врача уводя его мысль в сторону язвенной болезни желудка или гастрита. Поэтому нужно обращать внимание на боли, НЕ связанные с приёмом пищи. Боль иррадиирует :

• В левую половину грудной клетки,
• В левую руку до пальцев,
• В левую лопатку и плечо,
• В шею,
• В нижнюю челюсть,
• Редко - вправо от грудины, к правому плечу, в эпигастральную область.

Типичная и атипичная (нетипичная) иррадиация боли при стенокардии представлена на рисунке

Классификация стенокардии

Стенокардия стабильная

I ФК. Редкие болевые приступы только при необычно большой или быстро выполняемой нагрузке. Обычная нагрузка не вызывает боли.

II ФК. Легкое ограничение обычной физической активности, боль возникает при быстрой ходьбе или быстром подъёме по лестнице в сочетании с отягощающими факторами: морозная погода, холодный ветер, состояние после еды, первые часы после пробуждения, эмоциональный стресс.

III ФК. Заметное ограничение физической активности: боль возникает при ходьбе по ровной местности на дистанции 1- 2 квартала или при подъёме на один пролет лестницы обычным шагом при обычных условиях.

IV ФК. Неспособность к любой физической активности без ощущения дискомфорта: боль возникает при минимальных нагрузках или в покое.

Декубитальная - Вариант стабильной стенокардии при застойной сердечной недостаточности: болевые приступы возникают в горизонтальном положении и по ночам, чаще в первую половину ночи, продолжаются 30 минут и более, вынуждая больного сидеть или стоять. (ФК – функциональный класс).

Стенокардия нестабильная

Приступы имеют различную характеристику, могут возникать спонтанно, сопровождаются высоким риском развития инфаркта миокарда.

Впервые возникшая - 4 – 8 недель с момента первого болевого приступа при нагрузке или в покое.

Прогрессирующая - болевые приступы становятся более частыми и тяжелыми, уменьшается эффективность нитратов, снижается толерантность к нагрузке и стенокардия переходит в более высокий ФК вплоть до появления стенокардии покоя, либо стенокардия покоя приобретает тяжелое рецидивирующее течение, толерантное к терапии.

Постинфарктная – появление вновь или интенсификация ангинозных приступов в течение нескольких дней или недель после перенесенного инфаркта миокарда.

Спонтанная (вариантная, стенокардия Принцметала) - приступы возникают в покое, нередко во время сна. Купированию боли могут способствовать переход в вертикальное положение, определённая физическая активность, болевые ощущения нарастают и убывают постепенно, чаще боль бывает жестокой и продолжительной (20 минут и более), в 50% случаев боль сопровождается нарушением ритма и проводимости.

При стенокардии напряжения боль не бывает продолжительной, она длится несколько минут и прекращается вскоре после устранения причины, вызвавшей ее, или через 1 – 2 ( максимум 5 ) минут после приема нитратов. «Если боль, возникшая при физическом напряжении или эмоции, продолжается свыше четверти часа, то, по-видимому, дело касается не просто приступа грудной жабы, но возможно, инфаркта миокарда, или воспаления перикарда, или происхождение боли вообще не обусловлено заболеванием сердца.

Литература
В.И. Белокриницкий ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В УСЛОВИЯХ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, Екатеринбург 2010