Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние развивается у 6-10 людей из 100 тысяч населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 55-60 лет.

Этиология

Около 75-80% всех спонтанных субарахноидальных кровоизлияний обусловлено разрывом артериальной аневризмы (первичное субарахноидальное кровоизлияние). Ещё в 15-20% случаев причина субарахноидального кровоизлияния остаётся невыясненной.

Факторы риска и скрининг

К факторам риска относятся: артериальная гипертония (особенно опасны суточные колебания артериального давления), приём оральных контрацептивов, курение, употребление кокаина, беременность и роды.

Скрининг рекомендуется проводить в семьях, в которых было по крайней мере два случая спонтанного кровоизлияния. Метод выбора — магнитно-резонансная-ангиография.

Классификация

Для оценки выраженности субарахноидального кровоизлияния используют шкалу Фишера (Fisher), учитывающей изменения, выявленные при помощи компьютерной томографии (КТ).

Для оценки степени тяжести состояния (от которой зависит прогноз и тактика лечения) используют шкалу всемирной федерации нейрохирургов по субарахноидальному кровоизлиянию (WFNS grading scale of SAH).

Симптомы

Субарахноидальное кровоизлияние начинается как апоплексия (мозговой удар). Головная боль развивается неожиданно у ранее здорового человека с ощущения «удара в голову». Причём, интенсивность боли значительно отличается от привычной боли у страдающего хроническими головными болями пациента («худшая головная боль в жизни»). Иногда головная боль может быть и средней интенсивности.

Больной часто находится в крайне тяжёлом состоянии (необходима интенсивная терапия на дооперационном этапе лечения).

Вероятность связи головной боли с субарахноидальным кровоизлиянием выше, если боль резко увеличивается на высоте физической нагрузки или подъёме артериального давления.

При объективном исследовании обнаруживаются менингеальный синдром (в первые несколько часов после кровоизлияния ригидность затылочных мышц может отсутствовать), артериальная гипертензия, нарушения сознания вплоть до комы, кровоизлияние в глазное яблоко (синдром Терсона). За счёт сдавления прилежащих структур возможно поражение черепных нервов, выпадение полей зрения и пр.

Лабораторно-инструментальные исследования

В установлении диагноза субарахноидального кровоизлияния помогают ликворологическое обследование, КТ, МРТ.

Исследование ликвора проводят в целях дифференциального диагноза между субарахноидальным кровоизлиянием и воспалительным процессом (менингит), кроме того, маленькие кровоизлияния КТ может не зафиксировать. Для того чтобы надёжно подтвердить или исключить ксантохромию (наиболее надёжный способ дифференцировать субарахноидальное кровоизлияние и травматическое подсачивание), спинномозговую пункцию нужно выполнять спустя 12 часов после внезапного возникновения головной боли (если нет подозрения на менингит).

При подтверждении диагноза субарахноидального кровоизлияния больному целесообразно провести тотальную ангиографию сосудов головного мозга в течение ближайших суток.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводят среди причин, приводящих к появлению крови в субарахноидальном пространстве:

• Прорыв внутримозгового кровоизлияния в желудочковую систему или субарахноидальное пространство (вторичное субарахноидальное кровоизлияние).
• Черепно-мозговая травма.
• Ятрогенные кровоизлияния (неудачно проведённая люмбальная пункция).
• Геморрагические синдромы, приём антикоагулянтов.
• Воспалительные процессы.
• Системные васкулиты.
• Опухоли головного мозга (особенно внутрижелудочковой локализации).
• Патология спинного мозга, приводящая к кровоизлиянию (опухоль, артериовенозная мальформация).

Лечение

Субарахноидальное кровоизлияние требует неотложного лечения. Всем больным показана экстренная госпитализация и консультация нейрохирурга.

Проводят коррекцию повышенного внутричерепного давления, нормализацию артериального давления (не рекомендуется снижать АД, если оно не выше 180/100), применяют противорвотные и анальгетики. Если у пациента отсутствует сознание, то все вышеперечисленные мероприятия проводят на фоне ИВЛ.

Для профилактики спазма сосудов головного мозга всем пациентам назначается нимодипин (нимотоп). Из-за того, что при парентеральном введении нимодипин вызывает артериальную гипотонию, что в свою очередь может привести к вторичному ишемическому повреждению мозга, целесообразно давать его внутрь в дозе 60 мг каждые 4 часа в течение 3 недель. В случае отсутствия сознания нимодипин вводят через зонд. Таблетки не следует запивать грейпфрутовым соком (изменение метаболизма).

Для решения вопроса об оперативном лечении проводят тотальную ангиографию сосудов головного мозга.

• Если состояние пациента позволяет (I-III степень по шкале WFNS), то проводят клиппирование аневризмы в первые 48-72 часа после её разрыва.
• У тяжёлых больных (III-IV степень по шкале WFNS) осуществляют эндовазальное вмешательство. Данную методику также используют у пациентов с аневризмами высокого хирургического риска, а также при наличии аневризмы с выраженной узкой шейкой.
• При невозможности проведения срочной операции её проводят в плановом порядке через 2 недели от момента разрыва (в так называемый «холодный период»). В некоторых случаях (например, гематома височной доли) необходимо экстренное оперативное вмешательство, направленное на коррекцию угрожающего жизни состояния, даже при невозможности проведения основной операции (клиппирования аневризмы).

Риск смертельного исхода при операции по поводу «типичной» аневризмы в бассейне внутренней сонной артерии составляет приблизительно 5%, а риск тяжёлого неврологического дефицита — приблизительно 12%.

Прогноз

Результаты лечения и прогноз во многом зависит от тяжести перенесённого субарахноидального кровоизлияния. Общая смертность от субарахноидального кровоизлияния очень высокая и составляет около 45%. Среди пациентов, переживших первое субарахноидальное кровоизлияние, но которым была не сделана операция, 30-35% погибают в течение первых 3 месяцев от повторного кровоизлияния.

Причины ухудшения неврологического статуса после произошедшего субарахноидального кровоизлияния:

• Рецидив кровоизлияния. Пик приходится на первые 2 недели (10% пациентов).
• Спазм сосудов, приводящий к мозговой ишемии или инфаркту. Пик ухудшения расположен между 5-м и 14-м днём (25% пациентов).
• Сообщающаяся гидроцефалия — с 1-8 недели после кровоизлияния (15-20%) пациентов.
• Гипонатриемия.