Узелковый полиартериит (узелковый периартериит, узелковый полиангиит)

Узелковый полиартериит (узелковый периартериит, узелковый полиангиит) - заболевание артерий среднего и мелкого калибра сопровождающееся образованием аневризм и вторичным поражением органов и тканей. Болезнь впервые описали Куссмауль и Мейер в 1866 г. как своеобразное поражение артерий, протекающее совместно с болезнью Брайта (острый гломерулонефрит) и быстро прогрессирующим мышечным параличом. Это редкое заболевание: распространённость колеблется от 0,7 до 6,3 случаев на 100 тысяч населения. Мужчины болеют в 2,5 раза чаще; средний возраст заболевших - 38-43 года.

Причинами узелкового полиартериита

Точные причины развития заболевания не известны, но имеющиеся наблюдения позволяют сделать вывод, что заболевание может возникать после приема некоторых лекарственных средств (препараты йода, висмута, сульфаниламиды, антибиотики) и введения сывороток. Большое значение в механизме запуска заболевания придают перенесенной вирусной инфекции: гепатит B и C; ВИЧ, цитомегаловирус, парвовирус В19. В крови больных узелковым полиартериитом достаточно часто (в 30-80% случаев) в большом количестве обнаруживают антиген гепатита В (HBsAg), а также ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы), в состав которых он входит. Генетическая предрасположенность также играет определенную роль в развитии заболевания.

Для узелкового полиартериита характерно поражение артерий мышечного типа с развитием некротизирующего панваскулита; возможно образование аневризм. Последствиями тяжёлого панваскулита могут быть инфаркты, кровоизлияния, рубцы. Повреждение сосудистой стенки приводит к агрегации тромбоцитов и эритроцитов, гиперкоагуляции, развитию тромбозов и ДВС-синдрома (нарушение свертывания крови).

Симптомы узелкового полиартериита

В анамнезе у больных узелковым полиартеритом есть указания на перенесенный острый гепатит, сопровождающийся желтухой, контакт с больными вирусным гепатитом, переливание крови, а также возникновение первых симптомов болезни после приема вышеуказанных лекарственных веществ. Заболеванию также предшествуют острые респираторные инфекции, переохлаждение, инсоляция, вакцинация и психоэмоциональный стресс. Болезнь обычно развивается постепенно, реже отмечают острое начало (чаще - у больных лекарственным узелковым полиартериитом).

Клиническая картина складывается из общих проявлений заболевания и поражения отдельных органов. Болезнь обычно развивается постепенно, реже отмечают острое начало (у больных лекарственным узелковым полиартериитом). Первые симптомы классического узелкового полиартериита - лихорадка, боли в мышцах, кожные высыпания и похудание. Выраженность этих признаков может быть различной. Лихорадка занимает ведущее место в картине болезни. Она отличается неправильным типом, не поддается действию антибиотиков, но быстро снижается при назначении глюкокортикоидов. В дальнейшем при развитии симптомов органных поражений температура тела нормализуется, так что упорством лихорадка отличается лишь в самом начале болезни.

Больных в начале заболевания беспокоят миалгии (преимущественно в икроножных мышцах; их возникновение предшествует развитию невритов), артралгии крупных суставов, реже развиваются артриты.

Характерно для заболевания похудение. За несколько месяцев потеря массы тела может составлять 20-30 кг.

В части случаев в самом начале болезни и позднее можно отметить приступы сильных болей в животе без четкой локализации, иногда сопровождающиеся расстройством стула. При дальнейшем развитии заболевания возникают симптомы поражения других органов. Возможно увеличение печени (иногда - в сочетании с увеличением селезенки), а также поражение поджелудочной железы, имитирующее хронический панкреатит и реже - опухоль.

Почечный синдром, регистрируемый у 60-80% больных, может быть следствием поражения почечных артерий. Быстрое нарастание почечной недостаточности, как правило, связано с множественными, обычно безболевыми инфарктами почек. У одной трети больных отмечают артериальную гипертензию (АГ), вызванную почечным васкулитом. Существование поражения почек - прогностически неблагоприятный признак.

Сердечно-сосудистый синдром (36-58% случаев) представлен артериальной гипертензией, кардиомегалией, коронариитом, нарушениями ритма сердца, стенокардией.

Возможны кожные проявления: узелки (аневризматическое изменение артерий у 15-20% заболевших), ретикулярная асфиксия ( пурпурный сетчатый сосудистый рисунок на коже ).

Реже наблюдается орхит, поражение ЦНС, лёгких (пневмонит).

Узелковый полиартериит - это прогрессирующее заболевание с различными вариантами течения - от медленно развивающегося до острых форм.

Благоприятное (доброкачественное) течение отмечают у больных с кожными поражениями без нарушения функций внутренних органов. У таких пациентов возможны рецидивы кожного васкулита с длительными ремиссиями (до 3-5 лет).

Медленно прогрессирующее течение без артериальной гипертензии регистрируют у половины больных. В клинической картине доминируют остаточные признаки периферических невритов и нарушения кровообращения в конечностях. Оптимальное медикаментозное лечение позволяет поддерживать удовлетворительное состояние больных до десяти лет и более. Часть из них сохраняют трудоспособность.

Рецидивирующее течение возможно при различных вариантах болезни. Обострения возникают при отмене лечения (глюкокортикоиды, цитостатические препараты) или снижении дозы лекарственных средств, а также после интеркуррентной инфекции, лекарственной аллергии и переохлаждения. Возникновение новых органных поражений существенно ухудшает прогноз.

Быстро прогрессирующее течение отмечают при тяжелом поражении почек со злокачественной АГ. Прогноз определяет быстрота развития почечной и сердечной недостаточности. Длительность заболевания при злокачественной АГ обычно не превышает 2-5 лет.

Острое течение с продолжительностью жизни от полугода до года в настоящее время регистрируют редко, что связано со своевременной диагностикой и ранним началом лечения. При остром течении отмечают множественное поражение внутренних органов с тяжелой нефропатией, быстро прогрессирующей почечной недостаточностью, тяжелым абдоминальным синдромом и кахексией.

Причиной смерти более чем у половины больных УП служит поражение почек с развитием ХПН или АГ. В 10-12% случаев причина смерти - церебральные расстройства, связанные с васкулитом головного мозга. Сердечная недостаточность вследствие АГ служит причиной смерти 15% больных. Поражение ЖКТ (перфорация язв кишечника с перитонитом и кровотечением) приводит к смерти пациентов в 12-14% случаев. В ряде случаев смертельный исход наступает от осложнений медикаментозного лечения и инфекционных заболеваний (в том числе туберкулеза и сепсиса).

Для своевременной диагностики описанных поражений важны исследование периферической нервной системы, оценка поражения почек.

Проводят следующие лабораторно-инструментальные исследования.

• При общем анализе крови обнаруживают увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз; анемия бывает редко.
• Общий анализ мочи: умеренная (до 3 г/л) протеинурия, гематурия (чаще микрогематурия).
• Биохимический анализ крови: нарастание концентрации креатинина в сыворотке, снижение СКФ. При поражении печени превалируют признаки синдрома цитолиза.
• Иммунологические исследования проводят на наличие маркёров вирусов гепатита B или C (в том числе методом ИФА), наличие ДНК вируса гепатита B, РНК вируса гепатита C в сыворотке крови.
• При ангиографии брыжеечных или почечных артерий выявляют аневризмы или сегментарные стенозы.
• Биопсия тканей (один из наиболее достоверных методов диагностики) вдвое информативнее, если она проведена в участках поражённой кожи или болезненных мышц.

Диагноз узелкового полиартериита ставится на основании клинических симптомов заболевания и диагностических критериев. Диагностически значимыми клиническими симптомами узелкового полиартериита выступают следующие.

• Поражение почек.
• Вовлечение периферической нервной системы в виде асимметричного двигательного полиневрита.
• Абдоминальный синдром, проявляющийся болями в животе, диспептическими явлениями и нередко осложняющийся перфорацией язв кишечника, желудочно-кишечным кровотечением, некротизирующим панкреатитом или холециститом.
• Коронариит с развитием стенокардии или чаще безболевой формы инфаркта миокарда.

Критерии узелкового полиартериита.

• Потеря массы тела более 4 кг, не связанная с другими причинами.
• Ретикулярная асфиксия (Livedo reticularis) — кожный симптом, который состоит в том, что на поверхности кожи появляется пурпурный сетчатый сосудистый рисунок.
• Боль в яичках, не связанная с инфекцией, травмой или другими причинами.
• Миалгии (слабость или болезненность мышц нижних конечностей).
• Мононеврит, полиневропатия или сочетание мононевритов.
• Диастолическое АД более 90 мм рт.ст.
• Повышение концентрации мочевины сыворотки более 660 ммоль/л или креатинина более 132,5 мкмоль/л, не связанное с дегидратацией или обструкцией мочевых путей.
• Наличие маркёров вируса гепатита B в крови.
• Изменения, обнаруживаемые при артериографии: аневризмы или окклюзия висцеральных артерий, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболева ниями.
• Обнаружение при гистологическом исследовании артерий мелкого и среднего калибра гранулоцитарной и мононуклеарной инфильтрации стенок сосудов.

Для постановки диагноза необходимо обнаружение 4 критериев.

Узелковый полиартериит прежде всего следует дифференцировать с другими системными заболеваниями соединительной ткани.

Микроскопический полиангиит - некротизирующий васкулит, поражающий капилляры, венулы, артериолы, протекающий с наличием АНЦА в крови. Очень характерно развитие гломерулонефрита с поздним появлением мягкой АГ и быстропрогрессирующей почечной недостаточностью, а также некротизирующего альвеолита с лёгочным кровотечением.

Для гранулематоза Вегенера характерно наличие тканевой деструкции: изъязвлений слизистой оболочки полости носа, перфораций носовой перегородки, распада лёгочной ткани. Часто обнаруживают АНЦА.

Ревматоидный васкулит протекает с развитием трофических язв конечностей, полиневропатий. В постановке правильного диагноза помогает оценка суставного синдрома (эрозивный полиартрит с деформациями), обнаружение ревматоидного фактора.

Инфаркты кожи, напоминающие таковые при узелковом полиартериите, могут возникать в результате эмболии при сепсисе, миксоме левого предсердия. Необходимо исключить сепсис до назначения иммуносупрессивной терапии предполагаемого узелкового полиартериита.

Сочетание полиневропатии, лихорадки, полиартрита можно обнаружить при болезни Лайма. Следует выяснить эпидемиологический анамнез (укус клеща, пребывание в природно-очаговой местности с мая по сентябрь). Для верификации диагноза необходимо обнаружение AT к боррелиям.

ЛЕЧЕНИЕ

Комплекс лечебных мероприятий включает:

• подавление воспаления, развившегося в результате отложения иммунных комплексов, и регуляцию (модулирование) иммунного ответа;
• нормализацию гемостаза в связи с развитием гиперкоагуляции;
• удаления из организма иммунных комплексов с целью предупреждения их отложения в сосудистую стенку;
• воздействие на отдельные резко выраженные синдромы.

При лечении учитывают степень активности патологического процесса а также преимущественное поражение тех или иных органов или систем. К основным группам лекарственны препаратов, используемым при лечении узелкового полиартериита, относятся глюкокортикостероиды и цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн), экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез). Глюкокортикоиды в сочетании с цитостатиками применяют для подавления иммунного воспаления и модулирования иммунного ответа. Нормализацию нарушений гемостаза осуществляют с помощью гепарина натрия, а в дальнейшем - посредством антиагрегантов (дипиридамол или клопидогрел).

При наличии маркёров репликации вируса гепатита В показано назначение препаратов интерферона (рекомбинантный генно-инженерный интерферон) и ламивудина. в сочетании с глюкокортикостероидами и плазмаферезом.

С целью улучшения процессов микроциркуляции периодически назначают сосудорасширяющие средства: внутрь - препараты никотиновой кислоты, парентерально - ксантинола никотинат.

При полиневритическом синдроме применяют физиотерапевтические методы лечения (продольный электрофорез с прокаином на нижние конечности) и витамины группы В в обычных дозах. Используют массаж и гидротерапию.

Комбинацию гипотензивных препаратов в достаточно высоких дозах с включением салуретиков применяют для нормализации артериального давления.

Хирургическое лечение показано при развитии почечной недостаточности (трансплантация почки) и тромбозе брыжеечных артерий. Следует заметить, что результаты трансплантации почек у больных узелковым полиартериитом не хуже, чем у пациентов, перенесших трансплантацию почек по поводу других заболеваний.

Наибольшую опасность представляют перфорация кишечника и развитие злокачественной артериальной гипертензии. Однако адекватное лечение значительно улучшает прогноз.

Литература
1. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
2. Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. - 2012. - 768 с.