Анкилозирующий спондилоартрит

Анкилозирующий спондилоартрит (АС, Болезнь Бехтерева) - хроническое прогрессируюшее воспалительное заболевание сочленений осевого скелета и в меньшей степени проксимальных крупных суставов (тазобедренных, плечевых, коленных). Болеют преимущественно мужчины в возрасте 20 - 40 лет, хотя начало АС нередко относят к старшему школьному возрасту. АС встречается у 0,4% среди популяции, в том числе и у женщин.

АС и другие артриты, сочетающиеся со спондилоартритом, представляют клинико-генетическую группу воспалительных заболеваний периферических суставов, позвоночника и илеосакральных сочленений, которая оформилась около двух десятилетий назад как группа серонегативных спондилоартропатий. К ней в соответствии с современной классификацией отнесены, кроме анкилозирующего спондилоартрита, болезнь Рейтера, псориатическая артропатия и артриты при хронических заболеваниях кишечника. Кроме того, нередко наблюдаются больные с клиническими признаками перекреста между всеми серонегативными спондилоартропатиями, накоплением различных заболеваний из этой группы в отдельных семьях и носительством больными HLA-B27 от 50 до 90%.

Возможно, определенную роль играют klebsiella pneumoniae и другие кишечные, а также урогенные инфекции, однако решающее значение имеет наличие HLA-B27, который определяется у 85 - 95% больных (при 7 - 10% в общей популяции), т.е. у носителей этого антигена риск заболеть АС в 100 раз выше. Предполагается, что В27 выполняет функции рецептора для инфекционного агента или генетического маркера, определяющего чувствительность к инфекции, включая развитие феномена мимикрии, при котором антитела на инфекционные факторы могут перекрестно реагировать с В27-антигенами.

При АС воспалительный процесс развивается в фиброзной ткани сухожилий и хрящах межпозвоночных дисков, а также в суставных капсулах суставов, преимущественно межпозвоночных. Предполагается иммунный прогрессирующий характер воспаления в перечисленных выше тканях-мишенях.

В связи с активной фибробластической реакцией в очаге воспаления постепенно развиваются. фиброз, кальцинация и позже оссификация, что характерно для фиброзных и костных анкилозов суставов осевого скелета и реже - периферических суставов, за исключением тазобедренных.

Симптомы

Заболевание начинается исподволь - с появления боли и ощущения скованности в области поясницы, нередко и в области грудного отдела позвоночника. Эти ощущения особенно выражены после длительного периода покоя (ночного сна) и уменьшаются при физической активности. Постепенно боль и скованность нарастают, становятся почти постоянными, усиливаясь по ночам. Реже АС начинается с боли в ягодицах и тазобедренных суставах, усиливающейся при тряске, чиханье и резких движениях. Среди ранних объективных признаков - сглаживание поясничного лордоза, ограничение сгибания. В последующем спина становится плоской, движения в позвоночнике резко нарушаются. Больные теряют способность доставать кончиками пальцев пол (симптом Томайера), не могут коснуться затылком стены при прижатии к ней пятками, ограничивается боковое сгибание. В поздних стадиях развиваются «поза просителя», атрофия ягодичных мышц, ограничение экскурсии грудной клетки (сокрашение разности окружности при вдохе и выдохе). Реже начальным проявлением АС служит артрит, обычно коленных и(или) голеностопных суставов, в последующем могут включиться в патологический процесс тазобедренные и плечевые суставы, в которых воспалительный процесс протекает особенно торпидно, приводя нередко к инвалидности больных. Важнейшим признаком АС является двусторонний сакроилеит, который чаше всего диагностируется рентгенологически.

У части больных может быть обнаружена боль в пятках, по верхнему краю тазовых костей, костных выступов (остистых отростков, больших вертелов, гребней подвздошной кости). При АС отмечают также боль в реберных хрящах, грудине, боль и припухлость обычно обоих грудиноключичных сочленений.

Среди системных проявлений следует отметить ириты и иридоциклиты (чаше односторонние, рецидивирующие), развивающиеся у 20% больных на разных стадиях течения болезни. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется аортитом, развитием недостаточности аортального клапана, нарушением проводимости вплоть до возникновения разной степени атриовентрикулярных блокад, включая полную с приступами Адамса - Стокеа - Морганьи, пери кардиты и реже кардиопатии. Изменения в легких достаточно редки в виде двустороннего пневмофиброза с локализацией в верхушках. При АС может развиваться вторичный амилоидоз.

Общее состояние больных страдает редко. Лишь при выраженных системных проявлениях наблюдаются лихорадка, анорексия, похудание.

Лабораторные показатели неспецифичны, отражают главным образом воспалительную активность болезни - умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ и острофазовых белков. В синовиальной жидкости - признаки неспецифического синовита. При рентгенографии наиболее ранний симптом АС - двусторонний сакроилеит: сужение суставной щели, неровность суставных поверхностей сочленения, склероз кортикального слоя. В более поздней стадии - двусторонний анкилоз крестцово-подвздошного сочленения. В позвоночнике -·неровность и сужение суставных щелей мелких межпозвоночных суставов, в дальнейшем их анкилозирование, признаки окостенения связочного аппарата с образованием костных перемычек между позвонками (позвоночник в виде бамбуковой палки). В суставах (чаще тазобедренных) - сужение щелей, узурация головки бедра и вертлужной впадины, анкилозирование. Кроме того, у больных могут обнаруживаться эрозии, склерозирование и анкилоз лобкового сим фи за, грудиноключичных и грудинореберных суставов; эрозии задней поверхности пяточной кости, больших бугорков плечевых костей и больших вертелов, образование «шпор» в месте прикрепления подошвенной связки и на затылочном бугре.

Для распознавания АС весьма полезны следующие критерии:

1) боль в пояснице в течение 3 месяцев, не облегчаемая отдыхом;
2) боль и ощущение скованности в грудной клетке;
3) ограничение дыхательных движений грудной клетки;
4) ограничение движений в поясничном отделе позвоночника (во всех направлениях);
5) ирит (воспаление радужной оболочки глаза) во время обследования или в анамнезе;
6) рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита;
7) рентгенологические признаки синдесмофитов.

Диагноз приобретает достоверность при наличии 4 и 5 клинических критериев либо при сочетании 6-го критерия (двусторонний сакроилеит) с любыми другими.

Для раннего распознавания АС имеют значение мужской пол, возраст 20 - 30 лет, боль в тазобедренных суставах, ягодицах и пятках, значительное увеличение СОЭ. Обнаружение В27 также подтверждает диагноз АС при наличии перечисленных выше признаков. В сомнительных случаях может оказаться полезным сканирование илеосакральных сочленений и позвоночника, позволяющее установить накопление радиоактивного технеция в очаге воспаления. Прогноз неблагоприятный. Прогрессирование болезни вплоть до полной неподвижности позвоночника. Трудоспособность в большинстве случаев при длительном течении частично или полностью утеряна.

Лечение

Используют нестероидные противовоспалительные препараты, среди которых наибольшее значение имеют индометацин и диклофенак натрия до 150-200 мг/сут. При необходимости возможна комбинация оральных и ректальных (в свечах по 100 мг на ночь) введений, что позволяет обеспечить необходимое длительное лечение. При артритах и энтезопатиях может рекомендоваться местное введение препаратов кортикосгероидов, предпочтительно длительного действия (кеналог, дипроспан). Внутрь их назначают при внесуставных проявлениях (до 20-30 мг/сут) и редко встречающихся лихорадочных формах (40 мг/сут и более). Необходимы также миорелаксанты (скутамил). При радикулярных болях - токи Бернара, синусоидальные токи, амплипульс, парафиновые и грязевые аппликации, общие сероводородные и радоновые ванны, массаж. Обязательна систематическая лечебная гимнастика. Курортное лечение в Сочи, Пятигорске, Серноводеке. Больной должен находиться на диспансерном наблюдении в ревматологическом кабинете поликлиники.

Литература
Справочник врача общей практики / под ред Н.Р.Палеева. -М:ЭКСПО-Пресс, 1999. - в 2 томах. т2.-992с., c 570