Ювенальный ревматоидный артрит (ЮРА)

Ювенальный ревматоидный артрит (ЮРА) - хроническое заболевание суставов, начавшееся в возрасте до 16 лет. Самостоятельная нозологическая форма, а не вариант ревматоидного артрита (РА), как считал ось ранее. Различают 4 варианта начала ЮРА - моноартрит, олигоартриг, полиартрит и синдромы Стилла и Висслера - Фанкони, являющихся системным вариантом начала болезни. Для ЮРА независимо от начала болезни характерны поражение преимущественно крупных суставов с частым вовлечением шейного отдела позвоночника, развитие увеита и редкость обнаружения в сыворотке ревматоидного фактора (РФ). Заболевают дети старше 5 лет, преимущественно девочки (болеют почти в 2 раза чаще мальчиков).

Основными признаками поражения суставов при ЮРА являются боль, припухлость, утренняя скованность, однако выраженность боли в суставах у детей обычно меньше, чем у взрослых, а иногда жалобы на боль, как и на утреннюю скованность, вообще отсутствуют.

Моно - или олигоартикулярный варианты отмечаются примерно у 1/3 больных. Преимущественно поражаются коленный и голеностопный суставы. Именно при моно- или олигоартикулярном варианте ЮРА, начавшемся у девочек до 2 лет, положительных на наличие HLA-B27 и антинуклеарного фактора, встречается увеит, в ряде случаев приводящий к слепоте. При этом поражение глаз не имеет параллелизма с выраженностью суставных проявлений. С течением времени примерно у 20% больных сохраняется моно- или олигоартрит с ремиссиями в течение нескольких месяцев, иногда лет. У ряда больных число воспаленных суставов может увеличиваться, но не превышает 2-4 суставов, чаще крупных, исходно симметрично пораженных. У других отмечается переход в полиартикулярную форму.

Полиартрит с самого начала ЮРА отмечается у 35-40% больных. Полиартикулярный вариант ЮРА в большей мере, чем другие, напоминает РА, но ыисло пораженных суставов обычно меньше и у многих больных наблюдается спондилоартрит шейного отдела. Начало может быть острым, но чаще болезнь начинается постепенно, сопровождается субфебрильной температурой, общей слабостью, снижением аппетита, раздражительностью и повышенной утомляемостью. В первую очередь поражаются крупные суставы, реже мелкие суставы кистей и стоп. У девочек эта форма развивается чаще, чем у мальчиков. Могут иметь место генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, перикардит, пневмонит.

Течение обычно волнообразное; эпизодические обострения чередуются с различной длительности периодами субремиссий, а нередко и полных ремиссий. У ряда больных отмечается стойко активный полиартрит, постепенно приводящий к развитию контрактур.

Синдромы Стилла и Висслера - Фанкони проявляются прежде всегоингермиттируюшей лихорадкой с ознобами, чаще во второй половине дня. Лихорадка при синдроме Стилла не снижается при лечении антибиотиками и лучше поддается большим дозам ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикоидам. При синдроме Висслера - Фанкони лихорадка наблюдается неделями, не уступая никаким лекарствам. При синдроме Стилла высокой лихорадке сопутствует сыпь розоватого цвета, локализующаяся преимущественно на туловище и в проксимальных отделах конечностей.

Типичные внесуставные проявления синдрома Стилла - экссудативный перикардит (реже плеврит, перитонит), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, иногда селе- зенки. Из других более редких системных проявлений описаны миокардит, эндокардит (с медленным развитием недостаточности митрального и аортального клапана), пневмонит, гломе- рулит (проявляющийся лишь непостоянной микрогематурией и небольшой протеинурией). Характерными чертами полиартикулярного и системного ЮРА являются замедление физического развития и отставание в росте, нарушение роста отдельных сегментов скелета, например недоразвитие нижней челюсти (микрогнатия), укорочение или удлинение фаланг пальцев или друтих костей. У ряда больных с множественным прогрессирующим пора- жением суставов и системными проявлениями через несколько лет от начала болезни может развиться амилоидоз почек.

Диагностика

Изменения лабораторных показателей неспецифичны. Обычен нейтрофильный лейкоцитоз, особенно выраженный (до 15-50·10⁹ /л) при системном варианте болезни. У многих больных отмечаютсянормоцигариая гипохромная анемия, увеличение СОЭ, повышение уровня острофазовых белков, изменения которых обычно параллельны активности заболевания. РФ в сыворотке крови выявляется не более чем у 20% больных, как правило, через длительный срок от начала болезни. У 40% больных обнаруживают антинуклеарный фактор. Характер изменений синовиальной жидкости в целом такой же, как и при РА, но в ней реже встречаются РФ и рагоциты.

При всех вариантах начала ЮРА наиболее ранними рентгенологическими изменениями являются отек мягких периартикулярных тканей и околосуставной остеопороз, периоститы. Эрозивные изменения и анкилозы суставов развиваются при ЮРА обычно через значительные сроки от начала болезни.

Предложены следующие критерии ранней диагностики:

• 1) артрит продолжительностью более 3 нед (обязательный признак);
• 2) поражение 3 суставов в течение первых 3 нед болезни;
• 3) симметричное поражение мелких суставов;
• 4) поражение шейного отдела позвоночника;
• 5) выпот в полости суставов;
• 6) утренняя скованность;
• 7) теносиновит или бурсит;
• 8) увеит;
• 9) ревмагоидные узелки;
• 10) эпифизарный остеопороз;
• 11) сужепие суставной щели;
• 12) признаки выпота в суставе;
• 13) уплотпение периартикулярных тканей (признаки 10-13 - рентгенологические);
• 14) увеличение СОЭ более 35 мм/ч;
• 15) обнаружеиие РФ в сыворотке крови;
• 16) характерная биопсия синовиальной оболочки.

При наличии 3 критериев диагноз считается вероятным, 4 - определенным, 7 - классическим (во всех случаях обязательным условием является наличие первого критерия).

Прогноз ЮРА в целом относительно благоприятен. У многих больных отмечаются длительные ремиссии, число пораженных суставов, как правило, ограничено, значительные функциональные нарушения развиваются редко. Однако,примерно у 1/3 больных отмечается прогрессирующее течение олиартрита с существенными ограничениями движений в суставах, контрактурами и анкилозами. Особенно часто это встречается у больных с системным и полиартикулярным вариантами начала заболевания. Резко ухудшает прогноз развитие увеита и вторичного амилоидоза.

Лечение

В преобладающем большинстве случаев при любых вариантах начала болезни лечение начинается обычно с приема ацетилсалициловой кислоты (75-100 мг/кг в день) в течение 2-4 нед. К этому времени решается вопрос о продолжении приема этого препарата или назначении другого нестероидиого противовоспалительного средства: индометацина (суточная доза 1-2 мг/кг), диклофенака натрия (2-3 мг/кг), ибупрофена (20-35 мг/кг). Хорошо зарекомендовал себя метод внутрисуставного введения кеналога (20 мг в крупный сустав) и дипроспана (2 мг в крупные суставы), особенно целесообразные при моно- и олигоартрите.

В отсутствие достаточного эффекта от указанного лечения через 4-6 мес, особенно в случае полиартрита, показано применение длительно действующих антиревматических препаратов. Из них используют обычно хинолиновые производные и соли золота, D-пеницилламин.

Хинолиновые производные (делагил, плаквенил) назначают в первые 6-8 нед из расчета 5-7 мг/кг в день (не более 0,2- 0,25 г/сут), затем применяют вдвое меньшую дозу. Обязательныс является регулярный офтальмологический контроль ( 1 раз в 3 мес).

Выраженный положительный эффект при лечении ланными препарагами служит показанием к продолжению их приема. Преператы солей золота (тауредон и др.) вводят в первой инъекции в дозе 5 мг ауротиомалята натрия (независимо от массы ребенка), при хорошей переносимости еженедельно с повышением дозы каждый раз на 1 мг/кг до достижения средней еженедельной дозы. Введение препаратов солей золота при хорошей переносимости продолжают не менее 20 нед. При достижении положительного результата кризотерапию продолжают неопределенно долго, увеличивая постепенно интервалы между инъекциями до 2-3-4 нед, исследуют кровь и мочу перед каждой инъекцией. Препараты глюкокортикоидов для приема внутрь назначают при ЮРА редко, только при наличии особых показаний:

• системный вариант ЮРА с высокой лихорадкой, перикардитом и другими системными явлениями; начальная доза преднизолона составляет 0,25-1 мг/кг в день и при стихании системных проявлений (обычно через 2-3 нед) должна постепенно снижаться до минимальной и полностью отменяться;
• наличие увеита, не купируюшегося местным применением препаратов глюкокортикоидов;
• выраженное обострение суставного синдрома при полиартикулярном ЮРА. Доза предиизолона составляет обычно не более 10-15 мг в день и делится на несколько приемов в день.

Длительное применение препаратов глюкокортикоидов у больных ЮРА может быстро привести в развитию осложнений (главным из них является нарушение роста), не всегда позволяет контролировать течение болезни и поэтому не должно использоваться. Иммунодепрессанты применяются при ЮРА в крайних случаях при системном варианте. Очень большое значение в лечении больных ЮРА имеют лечебная физкультура, массаж для развития скелетных мышц, предупреждения деформаций конечностей и сгибательных контрактур суставов.

Литература
Справочник врача общей практики / под ред Н.Р.Палеева. -М:ЭКСПО-Пресс, 1999. - в 2 томах. т2.-992с., c 570