Болезнь и синдром Шегрена

Болезнь Шегрена (первичный синдром Шегрена) - системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся лимфоплазмоклеточной инфильтрацией секретирующих эпителиальных желез с наиболее частым поражением слюнных и слезных желез.

Наряду с болезнью Шегрена выделяют синдром Шегрена (вторичный синдром Шегрена) - поражение слезных желез с развитием сухого кератоконъюнктивита и/или слюнных желез с развитием хронического сиаладенита, приводящего к ксеростомии, которые сопутствуют ревматоидному артриту, системной красной волчанке, системной склеродермии, гепатобилиарным и другим аутоиммунным заболеваниям.

Болезнь Шегрена встречается у женщин в 10-25 раз чаще, чем у мужчин, обычно в возрасте 30-50 лет, редко наблюдается у детей.

Считается, что в развитии патологического процесса важную роль играют вирусная инфекция и нарушение механизмов апоптоза. Косвенно вирусную этиологию болезни Шегрена доказывает сходство иммунологических нарушений при болезни Шегрена и при СПИДе, однако прямых доказательств вирусной этиологии заболевания пока не получено.

Наибольшее признание получила гипотеза аутоиммунного генеза болезни Шегрена, в пользу которой свидетельствует частое обнаружение у больных как органоспецифических аутоантител (к эпителию протоков слюнных желез и поджелудочной железы, париетальным клеткам желудка, тиреоглобулину), так и органонеспецифических (ревматоидные и антинуклеарные факторы), антитела к рибонуклеопротеидам (SS-A/Ro и SS-B/La). Описание семейных случаев болезни Шегрена у однояйцевых близнецов, значительное распространение в семьях таких больных других аутоиммунных нарушений, а также частое обнаружение HLA DR3 и HLA B8 указывают на генетическую детерминированность заболевания.

В диагностике данного заболевания обязательно принимают участие три специалиста: окулист, стоматолог и ревматолог.

Диагностические критерии болезни Шегрена института ревматологии РАМН:

1. Ксерофтальмия, сухой кератоконъюнктивит:

• снижение слезовыделения, стимулированный тест Ширмера - менее 10 мм/5 мин;
• окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином.

2. Объективная ксеростомия, подтвержденная:

• наличием паренхиматозного паротита с обнаружением полостей более 1 мм на сиалограммах и/или повышенной проницаемости протоков и полостей;
• очагово-диффузной или диффузной лимфоид-ной инфильтрацией (не менее 50 клеток в фокусе) в биоптатах малых слюнных желез;
• снижением секреции околоушных слюнных желез после стимуляции аскорбиновой кислотой (<2,5 мл/5 мин) с использованием капсулы Лешли-Ющенко-Красногорского;
• изменением слизистой оболочки полости рта и зубов в условиях недостаточности количества слюны.

3. Лабораторные признаки системного аутоиммунного заболевания ревматоидный фактор (латекс-тест; титр >1:80) или обнаружение антинуклеарного фактора (титр>1:160), или обнаружение Ro/La антиядерных антител.

Европейские-Американские критерии диагноза синдрома Шегрена (2002 г.) включают:

1. Глазные симптомы (1 из 3-х):

• сухость в глазах более 3 мес;
• ощущение инородного тела в глазах;
• использование искусственной слезы более трех раз в день.

2. Ротовые симптомы (1 из 3-х):

• сухость во рту более 3 мес;
• припухание слюнных желез;
• необходимость смачивать полость рта;

3. Глазные тесты (1 из 2-х):

• нестимулированный тест Ширмера <5 мм/5 мин;
• витально окрашиваемые пятна на роговице;

4. Положительная губная биопсия (количество фокусов >1 в 4 мм2).

5. Ротовые тесты (1 из 3-х):

• нестимулированная слюнная секреция <0,1 мл/мин.
• отклонение от нормы на сиалограмме околоушной слюнной железы и слюнной сцинтиграмме.

6. При иммунологическом анализе крови:

• положительные анти-Ro(SSA) и/или La(SSB) антитела.

Клинические проявления болезни Шегрена можно разделить на две группы:

1) симптомы, связанные с поражением секретирующих эпителиальных желез: сухой кератоконъюнктивит, увеличение слюнных желез, ксеростомия, рецидивирующий паротит, сухость слизистых оболочек носа, гортани, трахеи, бронхов, влагалища, кожи, хронический артрофический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический панкреатит;

2) внежелезистые системные проявления: артралгии, рецидивирующие неэрозивные артриты, миозит, генерализованная лимфаденопатия, псевдолимфома, интерстициальная пневмония, альвеолярный легочный фиброз, канальцевый ацидоз, гломерулонефрит, синдром Рейно (изменение цвета рук при охлаждении), рецидивирующие гипергаммаглобулинемическая и криоглобулинемическая пурпура, язвенно-некротический васкулит, периферическая полинейропатия.

Больные жалуются на сухость в полости рта, периодически появляющееся воспаление околоушных слюнных желез, общую слабость, быструю утомляемость, в 50-70% случаев на постоянную двухстороннюю припухлость в области ушных раковин, интенсивное разрушение зубов. Иногда вначале отмечается сухость слизистой оболочки глаз, светобоязнь, чувство песка в глазах. При этом могут быть жалобы на боль в суставах и мышцах, тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области после еды, тошноту, снижение аппетита, тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту, плохую переносимость жирной пищи, сухость в горле, першение и царапанье, сухой кашель и одышку, кожные высыпания и др.

Наиболее трудна для диагностики начальная стадия заболевания, когда почти нет субъективных и клинических признаков, а больные адаптированы к своему состоянию. Ксеростомия мало беспокоит больных в начальной стадии, лишь при активном опросе удается выяснить, что при физическом и эмоциональном напряжении появляется периодическая сухость во рту и желание распределить слюну во рту языком. Может быть также отмечено быстрое разрушение зубов кариесом. Иногда возникает чувство дискомфорта и желание утеплить околоушные области. Больные предъявляют жалобы на ощущение рези и жжения, чувства инородного тела и песка в глазах, появление отделяемого в виде длинных слизистых нитей.

При осмотре увеличение околоушных слюнных желез незначительное, определяемое лишь при пальпации. Может быть выявлена сухость красной каймы губ, заеды. Утолщение и гиперемия краев век, инъецирование: конъюнктивы выраженная сосудистая сеть, скопление отделяемого в виде комочков в углах глаз.

При внутриротовом осмотре слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, равномерно увлажнена. При массировании больших слюнных желез из протоков выделяется прозрачный секрет в достаточном количестве. Наблюдается множественный кариес различных локализаций, в том числе и пришеечный.

При сиалометрии определяют первую степень снижения секреции или нормальные значения.

Обязательный и постоянный признак болезни Шегрена - хронический двухсторонний паренхиматозный паротит. В выраженной стадии болезни Шегрена больные жалуются на постоянную сухость во рту, необходимость запивать сухую пищу. Наблюдаются частые обострения паротита со значительным увеличением слюнных желез, температурной реакцией, ухудшением общего состояния. При внутриротовом осмотре слизистая оболочка ярко-красная, свободной слюны мало, она имеет пенистый или вязкий характер. Присутствуют признаки дисбактериоза полости рта, часто обнаруживается стоматит (грибковый, вирусный, травматический).

В поздней стадии заболевания сухость во рту становится постоянной и мучительной, больные постоянно носят с собой бутылочку с водой и не могут есть горячую или острую пищу. Частота обострений паротита уменьшается. Увеличение околоушных слюнных желез может быть умеренным, они могут быть атрофичными и не пальпироваться. У части больных наблюдается значительное увеличение слюнных желез. В последнем случае пациенты должны быть обследованы на предмет возможного развития лимфопролиферативного заболевания с применением биопсии околоушной слюнной железы.

Для подтверждения диагноза синдрома Шегрена необходимо сочетание поражения слюнных и/или слезных желез с другим аутоиммунным заболеванием, в частности, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, системной склеродермией, аутоиммунным гепатитом и т.д. При синдроме Шегрена, в отличие от болезни Шегрена, чаще обнаруживают начальные и выраженные стадии. В целом синдром Шегрена имеет более легкое клиническое течение. Кроме этого, при болезни Шегрена всегда обнаруживают три основных симптома: паренхиматозный паротит, сухой кератоконъюнктивит, морфологические изменения в малых слюнных железах, тогда как при синдроме Шегрена с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой сочетание этих симптомов может быть различным (табл. 5).

Наиболее информативные лабораторные показатели при болезни Шегрена - высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ), лейкопения, гипергаммаглобулин-мия, наличие антинуклеарных и ревматоидных факторов, а также антител к растворимым ядерным антигенам SS-A/Ro и SS-B/La, значительное содержание циркулирующих иммунных комплексов. У трети больных в крови обнаруживают криоглобулины, которые могут быть поликлональными или моноклональными по составу иммуноглобулинов, входящих в их состав. Моноклональные иммуноглобулины с легкими цепями выявляют в криопреципитатах и биоптатах слюнных желез, что затрудняет дифференциальную диагностику между болезнью Шегрена и трансформацией в злокачественную лимфому.

Лечение необходимо проводить при совместном участии ревматолога, стоматолога, офтальмолога, гастроэнтеролога и врачей других специальностей в зависимости от наличия патологии органов и систем. Базисное лечение назначают ревматологи с применением глюкокортикоидов и цитостатических препаратов и обязательным контролем показателей периферической крови. В выраженной и поздней стадиях заболевания при отсутствии признаков системных проявлений, умеренных и значительных нарушениях лабораторных показателей необходимо назначение преднизолона (510 мг/сут) и хлорамбуцила (хлорбутин¦) (2-4 мг/сут) с последующим длительным, в течение нескольких лет, приемом поддерживающих доз преднизолона (5 мг/сут) и хлорамбуцила (6-14 мг/нед). На фоне приема этих препаратов полностью прекращаются обострения паротита, увеличивается количество слюны, снижается интенсивность инфильтрации желез, улучшается состояние слизистой оболочки полости рта.

Для симптоматического лечения могут быть применены те же препараты, что и для лечения ксеростомии.