Хронический гломерулонефрит. Симптомы, диагностика и лечение

Гломерулонефрит хронический - иммуновоспалительное, прогрессирующее поражение клубочков, приводящее к постепенному снижению функций почек.

Причины возникновения хронического гломерулонефрита (ХГН) в 90% случаев определить не удается, лишь в 10- 15% случаев заболевание развивается после острого гломерулонефрита. Установлено нефритогенность ряда вирусов, паразитарных инфекций, медикаментозной аллергии, алкоголизма, тяжелой нефропатии беременных.

По морфологическим особенностям выделяют следующие типы ХГН: мезангиальные нефриты, мембранозный нефрит, минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз), фокально-сегментарный гломерулярный гиалиноз (ФСГГ), фибропластический нефрит (диффузный и очаговый).

Патогенез ХГН, его прогрессирование связаны с отложением в клубочках нефритогенных иммунных комплексов, активирующих систему комплемента и процессы внутрисосудистой коагуляции, а также с нарушениями почечной гемодинамики, нефросклерозирующим влиянием артериальной гипертензии и особенно клубочковой гиперфильтрации. Показано повреждающее действие высокой протеинурии на канальцевый эпителий и интерстиций. Деструкция или повышение проницаемости гломерулярного фильтра приводит к протеинурии и гематурии. Массивная протеинурия – основной признак нефротического синдрома (НС).

Почечная гипертензия развивается вследствие задержки натрия и воды или ишемии почечной паренхимы с активацией ренинангиотензиновой системы.

Клиническая картина. Известно несколько вариантов течения ХГН.

Латентный ХГН – наиболее распространенная форма, при которой обычно обнаруживают морфологическую картину МПГН, реже – изменения другого типа. Латентный ХГН проявляется мочевым синдромом: протеинурия менее 2 г/л, небольшая эритроцитурия. Течение медленно прогрессирующее. Для гематурического варианта латентного ХГН (морфологически – IgA-нефрит, МПГН с IgA-депозитами) характерны повторные эпизоды безболевой макрогематурии, рецидивирующие после респираторных инфекций. Может наблюдаться и персистирующая микрогематурия без макрогематурии.

Нефротический ХГН протекает с массивной протеинурией (более 3 г/л), олигурией, отеками, диспротеинемией (гипоальбуминемия, гипер-альфа2-глобулинемия, гиперхолестеринемия). При персистирующем НС, НС с гиперволемией, с рецидивами остронефротического синдрома прогноз более неблагоприятен, чем при рецидивирующем НС и НС с нормо(гипо)волемией.

Длительно существующий НС может привести к тканевой дистрофии, выраженным водно-электролитным нарушениям, гиперкоагуляции с тромбозами (в том числе почечных вен), иммунодефициту с тяжелыми бактериальными инфекциями, гиповолемическому шоку, нефротическому кризу.

Смешанный ХГН морфологически представлен МКГН, лобулярным, фибропластическим нефритом, ФСГГ. Проявляется сочетанием максимально выраженных нефротического и гипертонического синдромов с рецидивами острого нефротического синдрома (ОНС) на фоне персистирующего НС. Течение неуклонно прогрессирующее с быстрым исходом в необратимую уремию.

Гипертонический ХГН. Ведущей в клинической картине является артериальная гипертензия, как правило, стойкая, диастолическая, удовлетворительно переносимая, с изменениями глазного дна и гипертрофией левого желудочка. Мочевой синдром обычно выражен слабо (протеинурия менее 2 г/л, незначительная эритроцитурия). Часто обнаруживают нарушения пуринового обмена (гиперурикозурия, гиперурикемия). Течение медленно прогрессирующее. Диагностика ХГН основывается на обнаружении стойкого, продолжающегося более 1 года мочевого синдрома (протеинурия, гематурия) в отсутствие признаков асимметричного поражения почек.

Латентный ХГН дифференцируют от хронического пиелонефрита, тубулоинтерстициального нефрита. Гематурический ХГН в первую очередь необходимо разграничить с урологическими заболеваниями, сопровождающимися гематурией, а также с ОГН, системными васкулитами, наследственным нефритом, нефритом при подостром инфекционном эндокардите, алкогольном циррозе печени.

Диагностика нефротического ХГН особенно трудна, часто возникает необходимость в выполнении биопсии почки. Нефротический ХГН дифференцируют от амилоидоза почек (при ревматоидном артрите, нагноительных заболеваниях легких, опухолях). При массивной протеинурии в отсутствие признаков НС у лиц старше 50 лет следует исключать миеломную болезнь. При нефротическом или смешанном ХГН с системными проявлениями (лихорадка, анемия, артралгии, лейкопения, полисерозиты, гипергаммаглобулинемия) вероятна волчаночная этиология нефрита или вторичная паранеопластическая нефропатия.

Гипертонический ХГН дифференцируют от гипертонической болезни, подагры, узелкового периартериита, вазоренальной гипертензии.

Лечение гломерулонефрита

Различают этиологическую, патогенетическую (иммунодепрессивную) и симптоматическую (гипотензивную, диуретическую, антибактериальную) терапию. Иммунодепрессивная терапия ввиду возможности развития тяжелых осложнений показана после установления естественного течения нефрита с учетом его клинических, морфологических и гемодинамических особенностей.

Монотерапия глюкокортикостероидами (преднизолон) в дозе 1 мг/кг в течение 2 мес с последующим медленным снижением до поддерживающей дозы рекомендуется при нефротическом ХГН (липоидный нефроз, мембранозный нефрит, МПГН) на первом году болезни или при рецидивирующем течении НС без гиперволемии.

Стероиды малоэффективны при длительном, в течение нескольких лет, течении болезни, персистирующем НС с гиперволемией, рецидивами ОНС (морфологически – МКГН, ФСГГ, лобулярный тип, фибропластические типы). В этих случаях лечение начинают сразу с назначения цитостатиков. Используют монотерапию циклофосфаном (100-150 мг/сут) или лейкераном (10-15 мг/сут) в течение 6-8 мес под контролем уровня гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов в крови и функции печени.

При прогрессирующем течении нефротического или смешанного ХГН назначают четырехкомпонентную схему: циклофосфан (2-3 мг/кг) или лейкеран (0,2 мг/кг) в сочетании с преднизолоном (0,5 мг/кг), курантилом (10 мг/кг), гепарином. Гепарин применяют в дозах, в 2-3 раза увеличивающих тромбиновое время, в течение 2-3 мес, затем заменяют фенилином в дозе, удваивающей протромбиновое время. Лечение по этой схеме проводят длительно (1-1,5 года). Еще более интенсивную терапию применяют при быстропрогрессирующем гломерулонефрите.

При латентном, в том числе гематурическом, ХГН иммунодепрессивную терапию чаще не проводят. Можно использовать антиагреганты – курантил по 250-300 мг/сут в течение 6-8 мес. Антиагреганты способствуют замедлению прогрессирования ХГН благодаря улучшению микроциркуляции в клубочках, антитромбоцитарному, антипротеинурическому и гипотензивному эффектам. При протеинурии более 1 г/л и впервые выявленной тенденции к снижению КФ может быть назначен преднизолон (при длительности болезни менее 2 лет), а в случае отсутствия эффекта – четырехкомпонентная схема.

Для лечения гипертонического ХГН, помимо антигипертензивных средств, применяют курантил, а при нарушении пуринового обмена – аллопуринол (200-300 мг/сут).

Антигипертензивную терапию ХГН нужно проводить на фоне ограничения соли в пище; начинают лечение с малых доз, постепенно увеличивая их. Избегают резкого снижения АД.

При лабильной артериальной гипертензии и сохранной КФ можно назначить клофелин (0,45-0,8 мг/сут), обзидан (80-160 мг/сут) в сочетании с гипотиазидом (25 мг) или гидралазином (100-200 мг/сут).

В случае высокой стабильной артериальной гипертензии с нормальным уровнем КФ требуется систематический прием гипотензивных препаратов. Лучше использовать антагонисты кальция (верапамил, коринфар), блокаторы альфа-адренорецепторов (празозин), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл).

Верапамил (240-300 мг/сут) и коринфар (20-40 мг/сут) назначают в качестве монотерапии или в сочетании с бета-блокаторами и диуретиками. Празозин применяют в дозе 20-40 мг/сут в виде монотерапии или в сочетании с фуросемидом Каптоприл (эналаприл) показан при резистентности к другим препаратам, часто его используют в сочетании с фуросемидом. Дозу каптоприла увеличивают медленно с 75 до 450 мг/сут. Препарат нормализует почечный кровоток, влияя на гиперфильтрацию в клубочках, обладает антипротеинурическим и антикоагулянтным свойствами.

При почечной гипертензии с признаками ХПН предпочтительно применение гипотензивных средств, увеличивающих почечный кровоток: диазоксида (100-200 мг/сут), допегита (500-750 мг/сут), миноксидила (20-40 мг/сут), а также антагонистов кальция, празозина в виде монотерапии или в сочетании с фуросемидом, бета-блокаторами. При злокачественной, рефрактерной к фармакотерапии гипертензии проводят изолированную ультра-, гемофильтрацию.

Диуретическая терапия способствует уменьшению отека почечной паренхимы, улучшению почечной гемодинамики и по существу является патогенетической при тяжелом НС. Однако при недостаточном контроле за ее проведением возможны серьезные осложнения: гипонатриемия, гипокалиемия, гиповолемия, гиперкоагуляция, гиперурикемия. Тактика диуретической терапии зависит от состояния фильтрационной функции почек и гемодинамического варианта НС.

При НС с сохранной фильтрационной функцией назначают тиазидовые диуретики – гипотиазид (25-50 мг/сут) или бринальдикс (5-10 мг/сут), при формировании вторичного гиперальдостеронизма – в сочетании с верошпироном (250-300 мг/сут).

В случае НС с умеренным снижением КФ (40-20 мл/мин) тиазидовые салуретики следует заменить фуросемидом (40-80 мг/сут) или этакриновой кислотой (50-200 мг/сут) и с осторожностью, в уменьшенных дозах, применять спиронолактоны в связи с опасностью развития гиперкалиемии.

При НС с более выраженной ХПН калийсберегающие диуретики прогивопоказаны. Успеха можно ожидать только от приема фуросемида в высоких дозах (500-1000 мг внутривенно), а в отсутствие эффекта – от изолированной ультрафильтрации.

Резистентность к диуретикам и ультрафильтрации, проводимой в обычных режимах, наблюдается при гиповолемическом варианте НС. Ответ на введение диуретиков проявляется лишь после увеличения ОЦК вследствие заполнения сосудистого русла (внутривенно раствор альбумина, плазмы, реополиглюкина, а при снижении АД – преднизолона) или при применении водной иммерсии (длительные высокие, с погружением по шею, сидячие ванны). С успехом используют также спонтанную пролонгированную ультрафильтрацию или гемофильтрацию.

Диета зависит от клинической формы ХГН и выраженности почечной недостаточности. При гипертоническом и нефротическим ХГН рекомендуют ограничить потребление соли (1,5-5 г в сутки). В то же время при устранении отеков у больного с заболеванием почек не следует уменьшать ее количество в пище. Наоборот, при массивном диурезе (более 3 л) рекомендуется присаливать пищу. При нефротическом ХГН в связи с наличием гиперлипидемии и гипопротеинемии пища должна быть обогащена растительными маслами, а также белком (1 г/кг массы), преимущественно молочным и яичным.

При появлении признаков ХПН используют малобелковые диеты.