Когда следует обратится в медицинскую страховую компанию

Центр гуманитарных технологий и исследований «Социальная Механика» представил на XV Всероссийском конгрессе пациентов круг проблем, с которыми пациенты чаще всего сталкиваются при получении медицинской помощи. Так, в соответствии с недавно проведенным социологическим исследованием, для амбулаторно-поликлинического звена актуальны проблемы, обусловленные кадровым дефицитом. Невозможность получить все необходимые услуги в одном месте отметили 86,8% респондентов, а 84,8% пожаловались на отсутствие нужного специалиста в поликлинике или невозможность к нему записаться. 

Актуальными являются и вопросы своевременного получения медицинской помощи – 79,3% опрошенных ожидали приема узкого специалиста более 14 дней, а 72% - проведения инструментальных исследований. 

 Для стационаров остро стоят проблемы платности медицинской помощи. Так, приобретали за собственный счет лекарственные препараты во время лечения 35,1% пациентов региональных стационаров и 11,6% пациентов федеральных медицинских организаций, расходные материалы - 30,5% и 8,3% соответственно.

Пациентам также приходилось платить за дополнительные анализы в стационаре или обследования перед госпитализацией. 

Как отмечают эксперты ВСП, многие из этих проблем являются нарушением их прав на получение доступной и качественной медицинской помощи. И один из эффективных способов восстановить свои права и решить трудности  при лечении в системе ОМС  - это обращение в ту страховую медицинскую организацию, которая выдала полис.

«Для пациента страховая организация – это, на самом деле, защитник его прав. Раньше пациенты не очень активно прибегали к такой помощи, сейчас ситуация меняется в лучшую сторону», - отмечает сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов. И это подтверждается результатами социологического исследования. «Граждане рассматривают СМО в числе основных субъектов  решения проблем, возникающих  при нарушении прав на получение бесплатной медицинской помощи», - отмечает заместитель директора Центра гуманитарных технологий и исследований «Социальная Механика» Татьяна Фомина. Обратиться в свою страховую медицинскую организацию в случае нарушения прав на получение медпомощи рекомендует 30,2% опрошенных.  Опыт таких обращений есть у четверти участников опроса (27,4%). 

Эксперты Всероссийского союза страховщиков составили список актуальных проблем, для решения которых необходимо обращаться в свою страховую медицинскую организацию. 

Если нарушаются сроки оказания медицинской помощи

Это одна из самых распространенных ситуаций, с которыми сталкиваются пациенты поликлиник. «В соответствии с законодательством врач-специалист должен принять пациента в срок не более 14 рабочих со дня обращения в медицинскую организацию,  инструментальные исследования в соответствии с требованиями Программы государственных гарантий, за исключением случаев, связанных с онкологическими заболеваниями,  должны быть проведены также в течении 14 дней со дня выдачи направления», - отмечает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Антон Устюгов.

Поэтому в случае неполучения медицинской помощи в эти сроки необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию. Страховые представители сделают все возможное, чтобы медицинская помощь была оказана в срок. «Для этого есть все механизмы: начиная со звонка в администрацию медицинской организации и заканчивая проведением экспертизы медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения», - подчеркивает эксперт.

Также необходимо обратиться к страховщикам системы ОМС,  если медорганизация не может провести пациенту необходимые обследования или предоставить консультацию нужного специалиста.  Если такая возможность отсутствует в своей поликлинике, пациенту должно быть выдано соответствующее направление от врача в другую медицинскую организацию, где медицинскую помощь окажут опять-таки в 14-дневный срок. «Если пациенту отказывают в выдаче такого направления, страховщик запросит меддокументацию, и в случае наличия показаний окажет содействие в получении направления», - отмечает эксперт. 

Если просят  оплатить медицинскую помощь или лекарственные препараты, расходные материалы

Оплата пациентом медицинской помощи, которая должна оказываться бесплатно в рамках ОМС – это также нарушение со стороны медицинской организации. Если есть сомнения в правомерности взимания платы за медицинскую помощь, лекарственные препараты, медицинские изделия, нужно также обращаться в страховую медицинскую организацию.

«Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации, зачастую вопрос решается оперативно по телефону с руководством медицинской организации», – поясняет Антон Устюгов. Кроме того, страховые медицинские организации могут помочь вернуть деньги, потраченные пациентом за лечение, если оно должно было быть бесплатным.

«Застрахованный может обратиться в страховую организацию с жалобой, что станет основанием для проведения экспертных мероприятий. Если будет выявлено нарушение прав пациента на бесплатную помощь, страховой представитель поможет составить претензию к медицинской организации о возмещении пациенту затраченных денежных средств», – отмечает эксперт.

Если есть сомнения в качестве оказанной медицинской помощи

Если у вас возникли сомнения в качестве оказанной медицинской помощи, вы имеете полное право получить ее квалифицированную экспертную оценку. СМО проведет экспертизу качества медицинской помощи или медико-экономическую экспертизу.  Ее результат будет оформлен соответствующим заключением, в котором указываются выявленные экспертом качества нарушения/дефекты (в случае выявления) или отсутствие указанных нарушений/дефектов. Именно экспертиза оказанной медицинской помощи, проведенная бесплатно для пациента страховой организацией системы ОМС, является инструментом для обоснованных претензий к медицинской организации.

Получив результат экспертизы,  вы вправе использовать его по своему усмотрению.  Для решения спорной ситуации может применяться досудебная процедура урегулирования конфликта. Страховая медицинская организация выступит на стороне пациента в досудебном урегулировании конфликта в случае нарушения его прав. «Когда в урегулирование включается страховой представитель, то чаще всего медицинская организация добровольно удовлетворяет претензии пациентов, не доводя дело до суда, который потребует дополнительных временных и финансовых ресурсов, как для пациента, так и для медицинской организации», - подчеркивает Антон Устюгов. Так, медицинская организация может предложить пациенту организовать лечение или возместить затраты. 

Если конфликт не решается в досудебном порядке, застрахованное лицо может обратиться за защитой своих прав в суд. За оказание некачественной медицинской помощи законом предусмотрена ответственность медицинской организации. По желанию застрахованного лица страховой представитель может бесплатно помочь составить исковое заявление, а заключение экспертизы СМО является подтверждением оснований для такого обращения в суд - с целью возмещения морального или материального вреда, нанесенного пациенту в результате некачественной медицинской помощи. При необходимости сотрудник СМО может также принять участие в судебном заседании в качестве третьего лица, выступая на стороне пациента.

Таким образом, эксперты ВСП рекомендуют во всех случаях возникновения трудностей при получении медицинской помощи по полису ОМС обращаться в свою страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС. Необходимо связаться со своей страховой медицинской организацией, например, позвонить по телефону контакт-центра, отправить письмо или написать по электронной почте или через форму обратной связи на сайте, можно также прийти лично и изложить проблему. После вашего обращения страховой представитель предпримет действия в зависимости от ситуации для решения вашей проблемы.

«Мы сегодня являемся единственным институтом, обеспечивающим взаимодействие с пациентами за стенами медицинской организации. О результатах работы страховых медицинских организациях говорят цифры: ежегодно оказывается 21,5 миллионов содействий гражданам по вопросам организации оказания медицинской помощи. 4,5 миллионов консультаций при устных обращениях в контакт-центры страховых организаций. Качественная составляющая такого взаимодействия - это 10,5 миллионов решенных проблем  граждан в сфере ОМС, 25,6 тысяч спорных случаев между медицинской организацией и пациентами, решённых в досудебном порядке», - подчеркивает вице-президент Всероссийского союза страховщиков Роман Щеглеватых.