–Ъ–∞–ї—М–Ї—Г–ї—П—В–Њ—А –Ї–∞–ї–Њ—А–Є–є –Њ–љ–ї–∞–є–љ

med39 –≤ –≤–Ї–Њ–љ—В–∞–Ї—В–µ med39 –≤ telegramm

 

–Ю–њ—А–Њ—Б

–Љ–µ–і–Є—Ж–Є–љ—Б–Ї–Є–є –Њ–њ—А–Њ—Б –Ъ–∞–Ї —З–∞—Б—В–Њ –≤—Л –і–µ–ї–∞–µ—В–µ —Г—В—А–µ–љ–љ—О—О –Ј–∞—А—П–і–Ї—Г?

 

–Ю—В–≤–µ—В–Є—В—М  |  –Т—Б–µ –Њ–њ—А–Њ—Б—Л

 

–Љ–µ–і–Є—Ж–Є–љ—Б–Ї–Є–є —В–µ—Б—В –Я—А–Њ–є—В–Є —В–µ—Б—В

–Ґ–µ—Б—В –љ–∞ –і–Є—Б–±–∞–Ї—В–µ—А–Є–Њ–Ј

–Ь–Є–Ї—А–Њ–±–Є–Њ–Љ —З–µ–ї–Њ–≤–µ–Ї–∞ –њ—А–µ–і—Б—В–∞–≤–ї—П–µ—В —Б–Њ–±–Њ–є —Б–ї–Њ–ґ–љ—Г—О –Є –і–Є–љ–∞–Љ–Є—З–љ—Г—О —Н–Ї–Њ—Б–Є—Б—В–µ–Љ—Г, –∞ –і–Є—Б–±–∞–ї–∞–љ—Б —Б—В—А—Г–Ї—В—Г—А—Л –µ–≥–Њ –Љ–Є–Ї—А–Њ–±–љ–Њ–≥–Њ —Б–Њ–Њ–±—Й–µ—Б—В–≤–∞ –њ–Њ —Б—А–∞–≤–љ–µ–љ–Є—О —Б –љ–Њ—А–Љ–∞–ї—М–љ—Л–Љ —Б–Њ—Б—В–Њ—П–љ–Є–µ–Љ –Љ–Њ–ґ–µ—В –±—Л–Ј—Л–≤–∞—В—М –Љ–љ–Њ–ґ–µ—Б—В–≤–Њ –њ—А–Њ–±–ї–µ–Љ —Б–Њ –Ј–і–Њ—А–Њ–≤—М–µ–Љ. –≠—В–Њ—В —В–µ—Б—В –њ–Њ–Љ–Њ–ґ–µ—В –≤–∞–Љ —А–∞–Ј–Њ–±—А–∞—В—М—Б—П, –ґ–Є–≤—Г—В –ї–Є –≤–∞—И–Є –Љ–Є–Ї—А–Њ–Њ—А–≥–∞–љ–Є–Ј—Б—Л –≤ —Б–Њ–і—А—Г–ґ–µ—Б—В–≤–µ

 

–°–њ–µ—Ж–Є–∞–ї–Є—Б—В—Л —А–∞–Ј—К—П—Б–љ—П—О—В

–Ъ–∞–Ї –Ї–Њ—Д–µ –≤–ї–Є—П–µ—В –љ–∞ —Г—Б–≤–Њ–µ–љ–Є–µ –ґ–µ–ї–µ–Ј–∞

–Ъ–∞–Ї –Ї–Њ—Д–µ –≤–ї–Є—П–µ—В –љ–∞ —Г—Б–≤–Њ–µ–љ–Є–µ –ґ–µ–ї–µ–Ј–∞

–Ь–Є–Ї—А–Њ–Ј–µ–ї–µ–љ—М: —Б—Г–њ–µ—А—Д—Г–і –љ–∞ –≤–∞—И–µ–Љ —Б—В–Њ–ї–µ

–Ь–Є–Ї—А–Њ–Ј–µ–ї–µ–љ—М: —Б—Г–њ–µ—А—Д—Г–і –љ–∞ –≤–∞—И–µ–Љ —Б—В–Њ–ї–µ

–Ч–љ–∞–Ї–Њ–Љ—М—В–µ—Б—М: –±—Г–ї–≥—Г—А!

–Ч–љ–∞–Ї–Њ–Љ—М—В–µ—Б—М: –±—Г–ї–≥—Г—А!

–Х—Й–µ

–Ч–∞–і–∞—В—М –≤–Њ–њ—А–Њ—Б

 

–Ъ–∞–ї—М–Ї—Г–ї—П—В–Њ—А—Л on-line–Ъ–∞–ї—М–Ї—Г–ї—П—В–Њ—А—Л on-line

 

ћозжечкова€ атакси€: некоторые аспекты клиники, диагностики и лечени€

».¬.ƒамулин

ћосковска€ медицинска€ академи€ им. ».ћ.—еченова 

  

ƒл€ осуществлени€ активных целенаправленных движений, особенно сложных комплексных, с участием нескольких мышечных групп, помимо сохранности силы и сократимости мышц необходима согласованна€ работа этих мышц Ц агонистов, антагонистов, синергистов, а также мышц, обеспечивающих фиксацию конечностей и/или туловища в момент совершени€ активного движени€. јгонисты обеспечивают выполнение движени€, антагонисты, расслабл€€сь или мен€€ свой тонус, облегчают выполнение движени€, синергисты усиливают движение, а фиксирующие мышцы преп€тствуют изменению положени€ и поддерживают оптимальное положение дл€ выполнени€ движени€. ѕоэтому так важна сохранность координации движений, обеспечивающей этот компонент двигательного акта.

ќдной из комплексных функций, в осуществлении которой критически важную роль играет сохранность способности координировать работу различных мышечных групп, €вл€етс€ ходьба [1Ц3]. ’одьба Ц это результат взаимодействи€ трех св€занных между собой функций Ц локомоции, поддержани€ равновеси€ (баланса) и адаптивных реакций. ¬ основе локомоции лежит последовательное осуществление р€да стереотипных сокращений мышц туловища и конечностей (синергий), привод€щее к шаговой реакции. ѕри этом дл€ осуществлени€ ходьбы структуры центральной нервной системы (÷Ќ—) должны обладать способностью к инициации и прекращению ходьбы, изменению паттерна ходьбы (включа€ скорость и ускорение движени€) с целью адаптации к изменени€м поверхности, по которой идет человек, поворотам и изменению направлени€ движени€. ѕоддержание равновеси€ (баланс) включает постуральные реакции (синергии), необходимые дл€ сохранени€ вертикального положени€ при сто€нии и ходьбе. —амо по себе сто€ние €вл€етс€ активным процессом, при котором в норме колебани€ центра т€жести не выход€т за площадь опоры (базы), обусловленной положением стоп на плоскости. ѕредвосхищающие (предупреждающие) постуральные реакции заключаютс€ в активации соответствующих планируемому движению групп постуральных мышц, предотвращающих возможные нарушени€ равновеси€, св€занные с произвольным движением. Ќапример, при нахождении индивидуума в вертикальном положении активаци€ мышц спины и нижних конечностей предшествует планируемому произвольному движению рук с целью сохранить это вертикальное положение. –еактивные постуральные синергии обеспечивают поддержание равновеси€ в услови€х неожиданного внешнего воздействи€ и основываютс€ на информации, передаваемой от рецепторов, свидетельствующей о возможности смещени€ центра т€жести за границы площади опоры. јдаптивные реакции обеспечивают тонкую УнастройкуФ систем локомоции и поддержани€ равновеси€ к внешним услови€м. ѕаттерн ходьбы индивидуума в любой промежуток времени зависит от внешней информации (перцепции), состо€ни€ организма (наличие заболеваний, удобство или неудобство обуви, одежды и т.п.) и поставленной цели. ѕомимо синергий, св€занных с локомоцией и поддержанием равновеси€, на сто€ние в покое и ходьбу значительное вли€ние оказывают следующие факторы: информаци€ о положении тела и состо€нии внешней среды (проприоцептивна€, вестибул€рна€, зрительна€), способность к интерпретации и интеграции этой информации, способность мышечно-суставной системы к осуществлению движений, способность эти движени€ оптимально модулировать с учетом конкретной ситуации, выбирать и адаптировать синергии с учетом внешних факторов, способностей и цели индивидуума.

“ермин Уатакси€Ф, в переводе с греческого означающий Уне имеющий целиФ, используетс€ дл€ обозначени€ дезорганизованных, плохо скоординированных или неловких движений, не св€занных с наличием пареза, нарушени€ми мышечного тонуса или насильственными движени€ми. јтакси€ может про€вл€тьс€ нарушени€ми поддержани€ равновеси€ тела и расстройствами ходьбы, включа€ пошатывание при ходьбе, нарушени€ми координации движений.

—реди причин атаксии поражени€ мозжечка занимают наиболее важное место. ћозжечок €вл€етс€ ключевой структурой ÷Ќ—, обеспечивающей координацию движений [4Ц9]. ¬ норме он участвует в организации движений (включа€ тонкие движени€ пальцев рук), а также регулирует мышечный тонус, обеспечива€ поддержание позы. —ледует заметить, что мозжечок не €вл€етс€ первично двигательной структурой. ‘илогенетически он развиваетс€ из соматосенсорной (первичной вестибул€рной) коры, а функционально крайне тесно св€зан с вестибул€рной системой и проприоцептивными пут€ми [10]. «начительного развити€ мозжечок достигает у птиц, у которых он играет важную роль в поддержании равновеси€ и ориентации в пространстве. ќднако наиболее значима роль мозжечка у млекопитающих, у которых он участвует в поддержании равновеси€ и обеспечивает тонкие движени€ конечност€ми. ѕри этом развитие мозжечка происходит параллельно развитию полушарий головного мозга. ќн тесно св€зан с пирамидной и экстрапирамидной системами, а также с ретикул€рной формацией ствола головного мозга и обеспечивает двигательный контроль (так называемый мозжечковый уровень двигательного контрол€) [6].

 линические особенности мозжечковой атаксии

—имптоматика, возникающа€ при поражении мозжечка, никогда не ограничиваетс€ отдельной мышцей, мышечной группой или каким-либо отдельным движением, а носит существенно более распространенный характер.

ќсновные симптомы поражени€ мозжечка

  • Ќарушени€ сто€ни€ и ходьбы
  • Ќарушени€ координации в конечност€х
  • »нтенционный тремор
  • —кандированна€ речь
  • Ќистагм
  • —нижение мышечного тонуса

 лассические про€влени€ мозжечковой атаксии помимо нарушений поддержани€ равновеси€ и расстройств ходьбы включают дисметрию (гипо- и гиперметрию), диссинергию (нарушение согласованной работы различных мышц), дисдиадохокинез, интенционный и постуральный тремор (частотой 3Ц5 √ц), нистагм. ” этой категории больных отмечаютс€ значительные трудности при выполнении различных этапов быстрых целенаправленных движений (начало, выполнение, завершение движени€). ƒвижение в ответ на команду начинаетс€ с некоторой задержкой, а величина его ускорени€ снижена. ѕри приближении к цели отмечаетс€ усиление дрожани€, привод€щее к мимопопаданию (интенционное дрожание). ѕри этом степень интенционного дрожани€ носит скорость-зависимый характер. ѕри мозжечковой атаксии нарушаетс€ способность быстро мен€ть силу движений, что про€вл€етс€ расстройствами торможени€ и ускорени€ произвольных движений. Ѕольной может совершить движение с избыточной амплитудой (гиперметри€) либо, напротив, непроизвольно остановить движение, не достигнув цели (гипометри€). ¬ основе гиперметрии лежит ошибочное исполнение движени€, в основе гипометрии Ц гиперкомпенсаци€ имеющихс€ расстройств: тремора, обусловленного поражением мозжечка, или нарушени€ синхронной работы мышц-антагонистов. –ечь пациента с мозжечковым поражением по своим про€влени€м нередко напоминает речь пь€ного человека.

ѕри поражении мозжечка может возникнуть мышечна€ гипотони€, наиболее выраженна€ в верхних конечност€х, а также повышенна€ мышечна€ утомл€емость. ѕри остро возникшем мозжечковом поражении мышечна€ гипотони€ регрессирует в течение нескольких дней, реже Ц недель. ѕри этом жалобы на снижение мышечного тонуса у пациентов с мозжечковым поражением практически во всех случа€х отсутствуют. ƒаже при физикальном осмотре св€занна€ с поражением мозжечка гипотони€ вы€вл€етс€ редко, особенно при его двустороннем поражении и медленно прогрессирующем течении патологического процесса. —ледует учитывать и то, что причиной мышечной гипотонии может быть сопутствующее поражению мозжечка повреждение спинного мозга, спинномозговых корешков или периферических нервов, что характерно, в частности, дл€ военной травмы.

ѕациенты с мозжечковым поражением нередко отмечают нарастание выраженности атактических расстройств на фоне утомлени€ (бессонна€ ночь, чрезмерна€ физическа€ нагрузка и т.д.). —ама по себе повышенна€ утомл€емость у пациентов с мозжечковой атаксией не св€зана с собственно мышечными нарушени€ми, а носит центральный характер. ѕо своим про€влени€м, и, возможно, механизму возникновени€ она напоминает синдром хронической усталости.

 роме того, у пациентов с мозжечковым поражением нередко отмечаютс€ снижение внимани€ и замедленность мышлени€. ¬ св€зи с этим следует заметить, что в насто€щее врем€ имеютс€ данные, свидетельствующие о роли мозжечка и его св€зей в осуществлении когнитивных и эмоционально-аффективных функций, что не св€зано с собственно мозжечковым двигательным дефектом [11Ц19]. Ќаиболее значительные когнитивные расстройства возникают при поражении задних отделов и черв€ мозжечка, особенно при его остром поражении (например, в острую фазу инсульта) [17]. ¬ существенно меньшей степени когнитивные и эмоциональные расстройства выражены по завершении острой фазы заболевани€ (например, через 3Ц4 мес от начала инсульта) и при медленно нарастающем и ограниченном по своим размерам мозжечковом поражении. —реди встречающихс€ при поражении мозжечка когнитивных синдромов следует отметить нарушени€ исполнительных функций (про€вл€ющиес€ нарушением способности к планированию, абстрактному мышлению, беглости речи), расстройства зрительно-пространственных функций и речевые нарушени€ (диспросоди€, аграмматизм, легкие нарушени€ называни€) [17].  роме того, возможно возникновение эмоционально-личностных расстройств, про€вл€ющихс€, в частности, вспыльчивостью и несдержанностью аффективных реакций. ќднако у больных с мозжечковым поражением отсутствуют (во вс€ком случае, в выраженной степени) такие УкортикальныеФ нейропсихологические феномены, как афази€, апракси€ и агнози€. —читаетс€, что когнитивные и эмоционально-личностные расстройства, возникающие при поражении мозжечка, отличаютс€ от других субкортикальных нейропсихологических синдромов сочетанием расстройств исполнительных функций, пространственных, специфических речевых и аффективных расстройств [17].

ќсмотр больных с атаксией

ѕациенты с нарушени€ми равновеси€ и ходьбы в подавл€ющем большинстве случаев предъ€вл€ют жалобы на пошатывание при ходьбе и падени€. »ногда больные отмечают замедленность ходьбы, св€занную с опасением возникновени€ падени€. –асспрашива€ больного, следует учитывать и то, что пациент может описывать пошатывание при ходьбе как УголовокружениеФ, хот€ на самом деле никаких вестибул€рных расстройств у него нет. —амо по себе головокружение может быть результатом широкого спектра этиопатогенетически и прогностически различных состо€ний, включа€ и психиатрические заболевани€ [20].

ѕри опросе пациентов важно вы€снить, нарастает ли атакси€ в темноте. ¬ отличие от мозжечковой атаксии при сенситивной и вестибул€рной атаксии симптоматика нарастает в услови€х плохой видимости. ќднако нарастание выраженности атаксии при закрывании глаз, характерное дл€ сенситивной атаксии, отмечаетс€ и при мозжечковых поражени€х, хот€ и в существенно меньшей степени. «рительна€ информаци€ вли€ет на точность и временные характеристики тонких движений, выполн€емых пациентами с мозжечковыми нарушени€ми [21].

ѕеред проведением собственно клинического исследовани€ координаторных функций у больных следует оценить двигательную и сенсорную сферу, поскольку наличие пареза или сенсорного дефекта может значительно затруднить трактовку результатов выполнени€ координаторных проб.

ƒл€ оценки равновеси€ и ходьбы важно оценить скорость ходьбы, длину шага, рассто€ние между стопами при сто€нии и ходьбе, возможное наличие трудностей инициации ходьбы, способность совершать повороты.  роме того, пациента следует спросить о том, не возникает ли у него трудностей при вставании со стула или постели. ≈сли у больного имелись падени€, тщательно вы€сн€етс€ их характер [22].

ќценка сто€ни€ и ходьбы €вл€етс€ принципиально важной дл€ диагностики мозжечковых нарушений [23, 24]. ѕри некоторых дегенеративных мозжечковых заболевани€х атакси€, вы€вл€ема€ при ходьбе, может быть единственным патологическим признаком. ѕримерно в 40% случаев поражение черв€ мозжечка про€вл€етс€ только туловищной атаксией и не сопровождаетс€ атаксией в конечност€х, дизартрией или нистагмом. ѕодобна€ клиническа€ картина, заключающа€с€ только в атаксии при ходьбе, может встречатьс€ при алкогольных поражени€х мозжечка с атрофией передних отделов черв€.

— целью оценить ходьбу пациента прос€т пройти по пр€мой, затем совершить поворот. ѕри мозжечковых нарушени€х отмечаютс€ характерные нарушени€ в виде ходьбы с широко расставленными ногами, выраженного пошатывани€ и отклонени€ от пр€мой линии [23]. ƒлина шага снижаетс€, сами шаги нерегул€рны и неодинаковы по своей длине [25]. ѕри этом в отличие от экстрапирамидных расстройств (паркинсонизма) темп ходьбы существенно не снижаетс€. Ќерегул€рность шагов довольно легко вы€вить, попросив пациента пройти по пр€мой линии. Ќоги при ходьбе нередко поднимаютс€ излишне высоко и с чрезмерной силой соприкасаютс€ с поверхностью. Ќарушаютс€ синхронные движени€ рук при ходьбе. ѕри более легких нарушени€х имеющиес€ расстройства можно вы€вить при тандемной ходьбе, ходьбе спиной вперед и исключении зрительного контрол€ (ходьба с закрытыми глазами). “андемна€ ходьба, когда п€тка одной ноги приставл€етс€ к носку другой, считаетс€ одним из наиболее чувствительных тестов, помогающих в вы€влении даже легких мозжечковых нарушений [23, 24]. ¬ т€желых случа€х пациент совсем не может ходить (абази€), туловищна€ атакси€ может вы€вл€тьс€ даже в сид€чем положении, иногда в этом положении требуетс€ внешн€€ поддержка.

—имптоматика при мозжечковых поражени€х, как правило, наиболее выражена при внезапном изменении направлени€ движени€ или при попытке начать ходьбу сразу после резкого вставани€ (например, со стула). ¬ыраженность атактических расстройств также нарастает при попытке пациента уменьшить базу шага при ходьбе. “енденци€ к падени€м или отклонение в одну сторону (при прочих, характерных дл€ патологии мозжечка симптомах) заставл€ет предположить поражение одноименного полушари€ мозжечка.

“акже необходима оценка сто€ни€. Ќаиболее значительные нарушени€ поддержани€ равновеси€ в вертикальном положении возникают при поражении срединных структур мозжечка, включа€ червь мозжечка. ѕри умеренно выраженных мозжечковых нарушени€х пациенты не могут сто€ть на приведенных друг к другу стопах или одной ноге. ” больных могут отмечатьс€ трудности в тех случа€х, когда они пытаютс€ присесть или встать (астази€). ѕри этом они отклон€ютс€ в сторону пораженного полушари€ мозжечка или кзади. ќднако кратковременное преход€щее пошатывание при вставании и начале ходьбы может отмечатьс€ у некоторых больных с повышенным внутричерепным давлением [26]. —ледует заметить, что порой даже при выраженных мозжечковых нарушени€х, вы€вленных клинически, падени€ у больных отмечаютс€ редко или совсем отсутствуют. Ёто свидетельствует о значительных потенциальных компенсаторных возможност€х при мозжечковых поражени€х. ¬ частности, одним из компенсационных механизмов €вл€етс€ стремление больных уменьшить длину шага при ходьбе.

ќценку постуральных рефлексов можно провести при помощи толчковых проб Ц слегка толка€ сто€щего пациента кпереди или кзади. ѕри этом выраженность мозжечковой атаксии может уменьшитьс€, порой весьма значительно, даже при небольшой внешней поддержке.

ѕри поражении мозжечка атакси€ в конечност€х в большей степени про€вл€етс€ в верхних, чем в нижних конечност€х, чаще при выполнении сложных комплексных, чем более простых движений, и быстрых, чем медленных движений. ƒл€ вы€влени€ таких расстройств, как дисметри€, интенционное дрожание, используетс€ р€д проб (пальценосова€, пальцемолоточкова€ и т.д.). Ќарушаетс€ выполнение повторных альтернативных движений руками (дисдиадохокинез), тонких движений пальцами рук, а также письмо (мегалографи€). ќценива€ выполнение координаторных проб, следует учитывать физиологическую асимметрию Ц в норме различные движени€ (особенно быстрые альтернативные движени€) лучше выполн€ютс€ ведущей рукой. ѕри диффузном поражении мозжечка эта асимметри€ может нарастать, имитиру€ сугубо одностороннее поражение мозжечка.

ѕри мозжечковом поражении возникает не только интенционный, но и ритмический тремор, захватывающий голову и туловище (титубаци€), который в некоторых случа€х может усиливатьс€ при закрывании глаз. ƒл€ поражени€ мозжечка также характерно возникновение скандированной речи, нистагма, больные не способны быстро остановить совершаемое движение (положительный феномен Уобратного толчкаФ). ¬ основе возникновени€ феномена Уобратного толчкаФ лежит нарушение координированной работы мышц агонистов и антагонистов.

ћозжечкова€ атакси€ при вертебрально-базил€рной недостаточности

¬ изолированном виде мозжечковой синдром в практической де€тельности встречаетс€ редко. ѕри сосудистых заболевани€х головного мозга мозжечкова€ симптоматика обычно сопровождаетс€ признаками поражени€ ствола головного мозга, что вполне объ€снимо, учитыва€ общность кровоснабжени€ этих структур. ¬ отличие от инсультов в каротидной системе клинические последстви€ нарушений кровообращени€ в вертебрально-базил€рной системе менее предсказуемы, что в немалой степени обусловлено анатомическими предпосылками (значительное многообразие вариантов строени€ сосудов вертебрально-базил€рной системы) [27]. —осуды вертебрально-базил€рной системы кровоснабжают помимо мозжечка продолговатый мозг, мост, таламус и кору затылочных долей головного мозга [28]. ѕоэтому дисгемии в вертебрально-базил€рной системе (острые и хронические) могут про€вл€тьс€ пирамидными и чувствительными нарушени€ми, симптомами поражени€ €дер черепных нервов, атаксией, вестибул€рными и бульбарными расстройствами, а также корковыми нарушени€ми зрени€. Ћюбопытно заметить, что хорошо известные альтернирующие стволовые синдромы (¬ебера и др.) в практической де€тельности в чистом виде встречаютс€ редко [27].

 линические особенности нарушений мозгового кровообращени€ в сосудах вертебрально-базил€рной системы [27, 28; с изм.]

  • √оловокружение, тошнота, рвота
  • »зменени€ уровн€ сознани€
  • ѕоражение одного или нескольких черепных нервов на стороне очага, возможно сочетание этих расстройств с двигательными и/или чувствительными нарушени€ми на противоположной стороне (альтернирующие синдромы)
  • ƒвусторонн€€ пирамидна€ и/или сенсорна€ симптоматика
  • Ќистагм
  • јтакси€
  • Ќарушени€ глотани€, дизартри€, дисфони€
  • »золированна€ гемианопси€ или коркова€ слепота

¬естибул€рные расстройства при вертебрально-базил€рной недостаточности могут носить как периферический, так и центральный характер [27, 29, 30]. ѕочти у четверти больных с сосудистыми факторами риска и изолированным т€желым головокружением, нистагмом и атаксией имеетс€ инфаркт мозжечка [29].

¬озможно возникновение клинических признаков мозжечковой дисфункции при инсультах в бассейне контралатеральной средней мозговой артерии, что св€зывают с механизмом так называемого перекрестного мозжечкового диашиза и поражением кортико-понтоцеребелл€рных путей [26]. ≈ще одним примером развити€ мозжечковой симптоматики без непосредственного поражени€ мозжечка может служить один из вариантов лакунарного инсульта Ц так называемый атактический гемипарез. ¬ этом случае в неврологическом статусе отмечаютс€ атакси€ и слабость, чаще в ноге, а причиной €вл€етс€ св€занный с повышенным артериальным давлением (јƒ) лакунарный инсульт, локализованный в области внутренней капсулы или в вентральных отделах моста. —ледует отметить, что св€зь мозжечковых и кортикальных (преимущественно лобных) нарушений носит реципрокный характер Ц при поражении мозжечка возможно возникновение лобной дисфункции, контралатеральной мозжечковому поражению, что подтверждаетс€ данными методов нейровизуализации.

Ќаиболее частыми причинами поражени€ церебральных сосудов €вл€ютс€ атеросклероз, артериальна€ гипертензи€ и кардиоэмболические нарушени€, среди иных факторов следует особо отметить различного рода манипул€ции на шее (особенно ротации), проведение которых может осложнитьс€ травматизацией позвоночных артерий и возникновением острого нарушени€ мозгового кровообращени€. ћозжечковые ишемические инсульты возникают преимущественно вследствие эмболии из сердца, позвоночной или основной артерии или атеротромботической окклюзии в устье мозжечковой артерии, а также по гемодинамическому механизму [27].

»шемические инсульты в вертебрально-базил€рной системе встречаютс€ в 4Ц5 раз реже, чем ишемические инсульты полушарной локализации, несколько чаще у мужчин, чем у женщин. »нфаркты в мозжечке составл€ют от 0,5 до 1,5% от всех инфарктов, смертность при них составл€ет более 20%. “ечение этих инфарктов может осложнитьс€ нарастающей внутричерепной гипертензией и сдавлением ствола головного мозга [29].  ровоизли€ни€ в мозжечок составл€ют около 10% от всех внутричерепных кровоизли€ний, летальность при них достигает 30% и более.

¬незапно возникша€ атакси€, сопровождающа€с€ головной болью, встречаетс€ не только при ишемическом инсульте мозжечковой локализации, но и при кровоизли€нии в мозжечок. ѕомимо атаксии и головной боли дл€ кровоизли€ни€ в мозжечок характерно наличие головокружени€, тошноты, рвоты, нарушени€ уровн€ сознани€ и менингеальных симптомов (ригидность мышц шеи, симптом  ернига). ѕри ишемическом инсульте в мозжечке, как правило, у больных помимо мозжечкового синдрома вы€вл€етс€ стволова€ симптоматика (слабость мимической мускулатуры, диплопи€, снижение слуха, онемение в области лица и др.). ќднако нередко дифференциальна€ диагностика этих двух состо€ний представл€ет весьма сложную проблему, в подобных случа€х помогают методы нейровизуализации Ц компьютерна€ ( “) или магнитно-резонансна€ томографи€ (ћ–“).

¬ р€де случа€х при инфарктах в области мозжечка возможно возникновение симптоматики, имитирующей по своим про€влени€м острые периферические вестибул€рные расстройства [27, 29, 31]. —в€зывают возникновение подобных расстройств с нарушением ингибирующих вли€ний мозжечка на вестибул€рные €дра [31]. јтипичное течение ишемических инсультов в мозжечке отмечаетс€ почти в трети случаев.  роме того, диагностические сложности могут отмечатьс€ в острейшую фазу ишемического инсульта или кровоизли€ни€ мозжечковой локализации, поскольку неврологическа€ симптоматика, характерна€ дл€ непосредственного поражени€ мозжечка, на этом этапе может отсутствовать. ѕри этом больные могут предъ€вл€ть жалобы на головокружение, тошноту или головную боль.

“ранзиторные ишемические атаки в вертебрально-базил€рной системе в большинстве случаев (более 90%) продолжаютс€ менее 2 ч. „астота их возникновени€ Ц от 1 эпизода в течение года до нескольких эпизодов в течение одних суток. ¬ыраженность неврологических нарушений при этом также весьма вариабельна Ц от минимально выраженных расстройств до умеренного дефекта. Ќесмотр€ на то что пациенты активно предъ€вл€ют жалобы на один или два симптома, при неврологическом осмотре в остром периоде вы€вл€етс€ более разнообразна€ симптоматика.

—реди неврологических нарушений, которые могут быть вы€влены в остром периоде транзиторных ишемических атак в вертебрально-базил€рной системе, следует отметить двигательные нарушени€ (парезы) различной степени выраженности в конечност€х, слабость лицевой мускулатуры, гипестезию или парестезию в конечност€х и/или лице, атаксию, головокружение, тошноту, иногда рвоту, гемианопсию.  ак и при инсультах вертебрально-базил€рной локализации, могут вы€вл€тьс€ признаки поражени€ черепных нервов Ц диплопи€, дисфаги€ и др. —реди атипичных про€влений транзиторных ишемических атак в вертебрально-базил€рной системе следует отметить возникновение галлюцинаций (слуховых и зрительных) и тремора.  роме того, у больных могут отмечатьс€ внезапно возникающие эпизоды падений (англ. Ц drop-attacks), что обусловлено преход€щей ишемией либо пирамидных путей в области ствола, либо парамедиальных отделов ретикул€рной формации. ¬ анамнезе у этих больных, как правило, имеютс€ указани€ на аналогичные приступы, а в неврологическом статусе в острейшей стадии вы€вл€етс€ соответствующа€ симптоматика (атакси€, диплопи€, гемипарез и т.д.).

—реди любопытных вариантов расстройств, в генезе которых, как считаетс€, ведущую роль играет преход€ща€ недостаточность кровотока в сосудах вертебрально-базил€рной системы, следует упом€нуть транзиторную (преход€щую) глобальную амнезию. ќсновное про€вление этого состо€ни€ Ц нарушени€ пам€ти на событи€ нескольких часов. —редний возраст пациентов с транзиторной глобальной амнезией Ц около 60 лет, у большинства из них имеютс€ сосудистые факторы риска. ѕри электроэнцефалографии во врем€ и после приступа эпилептической активности не вы€вл€етс€. —читаетс€, что при редких эпизодах транзиторной глобальной амнезии риск последующего возникновени€ инсульта не возрастает.

Ќекоторые состо€ни€, с которыми необходимо дифференцировать острые нарушени€ мозгового кровообращени€ в вертебрально-базил€рной системе

  • Ќевропати€ VIII п.
  • Ќевропати€ VII п. (паралич Ѕелла)
  • ћигрень
  • ѕсихогенные нарушени€
  • Ёпилепси€
  • ќрганические заболевани€ головного мозга (рассе€нный склероз, энцефалиты, объемные образовани€ головного мозга и др.)

—уществует целый р€д заболеваний головного мозга, с которыми необходимо дифференцировать цереброваскул€рные расстройства, протекающие с клинической картиной мозжечковой атаксии. ¬ диагностике внутричерепной гематомы или ушиба головного мозга помогает указание на недавно перенесенную черепно-мозговую травму. ѕодострое развитие атаксии встречаетс€ при вирусных энцефалитах, рассе€нном склерозе, паранеопластической мозжечковой дегенерации, опухол€х и абсцессах задней черепной €мки и алкогольной дегенерации мозжечка. ƒл€ рассе€нного склероза весьма характерно наличие в анамнезе указаний на преход€щее одностороннее снижение зрени€. ѕериодически возникающа€ атакси€ у взрослых помимо транзиторных ишемических атак в вертебрально-базил€рной системе может быть обусловлена принимаемыми пациентом лекарственными препаратами (фенитоин, барбитураты, карбамазепин, цитостатики, препараты лити€, амиодарон, прокаинамид), интермиттирующей обструкцией желудочковой системой, компрессией церебральных структур на уровне большого затылочного отверсти€, базил€рной мигренью, рассе€нным склерозом или наследственной периодической атаксией. ѕри повышении внутричерепного давлени€ атакси€ сопровождаетс€ тошнотой, рвотой и головной болью, обычно затылочной локализации, выраженность которой нарастает при кашле, чиханье, при ходьбе (и особенно прыжках), а также в утренние часы. ¬ диагностике большей части этих расстройств помогают методы нейровизуализации, при этом проведение ћ–“ более предпочтительно, чем проведение  “. ѕричиной медленно нарастающей мозжечковой атаксии €вл€ютс€ либо наследственные, либо идиопатические дегенеративные заболевани€.

“актика ведени€ больных с мозжечковыми нарушени€ми целиком определ€етс€ причинами, приведшими к этим нарушени€м. ¬ р€де ситуаций, в частности при дефицитарных состо€ни€х, при своевременной диагностике и адекватной терапии можно добитьс€ полного восстановлени€ имеющихс€ расстройств. ¬ других случа€х (например, при наследственных дегенеративных процессах или после т€желой черепно-мозговой травмы) возможности терапии весьма ограничены. ¬ остром периоде инсульта необходима госпитализаци€ пациента в специализированное отделение. —читаетс€, что у пациентов, страдавших до возникновени€ инсульта артериальной гипертензией, нет необходимости снижать јƒ, если оно не превышает 200/120 мм рт. ст. и нет таких осложнений артериальной гипертензии, как, например, остра€ гипертоническа€ энцефалопати€ [28]. ѕри ишемических инсультах имеютс€ попытки проведени€ тромболитической терапии. Ќазначаютс€ антикоагул€нты и антиагреганты, нейропротекторы. ѕри хронической сосудистой мозговой недостаточности, протекающей с преимущественным поражением сосудов вертебрально-базил€рной системы, проводитс€ коррекци€ сосудистых факторов риска, назначаютс€ препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм (инстенон, пентоксифиллин, циннаризин, вазобрал, винпоцетин, пирацетам, церебролизин, актовегин и др.). ѕатогенетически и клинически обоснованным €вл€етс€ применение комплексных препаратов, в частности фезама (комбинаци€ циннаризина и пирацетама). Ёффективно при вертебрально-базил€рной недостаточности использование препаратов гинкго билоба [32]. ѕри возникновении головокружени€ примен€ютс€ бетагистин или тиэтилперазин. Ѕетагистин, воздейству€ на гистаминовые Ќ1- и Ќ3-рецепторы, уменьшает выраженность вестибул€рных расстройств, улучшает микроциркул€цию в сосудах внутреннего уха.

Ћитература
1. Horak FB. Gait & Posture 1997; 6: 76Ц84.
2. Schache AG, Bennell KL, Blanch PD, Wrigley TV. Gait & Posture 1999; 10: 30Ц47.
3. Winter DA. Gait & Posture 1995; 3: 193Ц214.
4. Hudson CC, Krebs DE. Exp Brain Res 2000; 132: 103Ц13.
5. Johnson MTV, Ebner TJ. Brain Res Rev 2000; 33: 155Ц68.
6. Mummel P, Timmann D, Krause UWH et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;.65: 734Ц42.
7. Rand MK, Wunderlich DA, Martin PE et al. Exp Brain Res 1998; 122: 31Ц43.
8. Timmann D, Horak FB. Brain 1997; 120: 327Ц37.
9. Timmann D, Richter S, Bestmann S et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 345Ц52.
10. Devor A. Brain Res Rev 2000; 34: 149Ц56.
11. Caplan LR, Gomez Beldarrain M, Bier JC et al. Neurology 2002; 59 (5): 790Ц1.
12. Dolan RJ. Brain 1998; 121: 545Ц6.
13. Drepper J, Timmann D, Kolb FP, Diener HC. Brain 1999; 122: 87Ц97.
14. Middleton FA, Strick PL. Brain Res Rev 2000; 31: 236Ц50.
15. Moretti R, Bava A, Torre P et al. J Neurol 2002; 249: 461Ц8.
16. Riva D, Giorgi C. Brain 2000; 123 (5): 1051Ц61.
17. Schmahmann JD, Sherman JC. Brain 1998; 121: 561Ц79.
18. Silveri MC, Di Betta AM, Filippini V et al. Brain 1998; 121: 2175Ц87.
19. Vokaer M, Bier JC, Elincx S et al. Neurology 2002; 58: 967Ц70.
20. Brandt Th. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65: 619.
21. Day BL, Thompson PD, Harding AE, Marsden CD. Brain 1998; 121: 357Ц72.
22. ƒамулин ».¬. Consilium Medicum. 2003; 5 (12): 716Ц20.
23. Stolze H, Klebe S, Petersen G et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 310Ц2.
24. Walton J. In: BrainТs Diseases of the Nervous System. Tenth edition. Ed. by J.Walton. Oxford etc.: Oxford University Press, 1993; р. 1Ц75.
25. Ebersbach G, Sojer M, Valldeoriola F et al. Brain 1999; 122 (7): 1349Ц55.
26. Larner AJ. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 415Ц8.
27. ¬орлоу „.ѕ., ƒенис ћ.—., ¬ан √ейн ∆. и соавт. »нсульт. ѕрактическое руководство дл€ ведени€ больных. ѕер. с англ. —ѕб.: ѕолитехника, 1998; 629 с.
28. Kaye V, Brandstater ME. Vertebrobasilar stroke. Medicine 2002.
29. Hotson JR, Baloh RW. New Engl J Med 1998; 339 (10): 680Ц5.
30. Szirmai A, Kustel M, Panczel G et al. Acta Neurol Scand 2001; 104: 68Ц71.
31. Lee H, Yi HA, Cho YW et al. Neurology 2003; 60: 1700Ц2.
32. «ахаров ¬.¬. Ќеврологич. журн. 1997; 5: 42Ц9.


 

 

–Ї–Њ–Љ–Љ–µ–љ—В–∞—А–Є–Є–ЪO–Ь–Ь–Х–Э–Ґ–Р–†–Ш–Ш: 0

–†–µ—И–Є—В–µ –Ј–∞–і–∞—З–Ї—Г: 2+2 =

 

–Р–і–Љ–Є–љ–Є—Б—В—А–∞—Ж–Є—П —Б–∞–є—В–∞ med39.ru –љ–µ –і–∞–µ—В –Њ—Ж–µ–љ–Ї—Г —А–µ–Ї–Њ–Љ–µ–љ–і–∞—Ж–Є—П–Љ –Є –Њ—В–Ј—Л–≤–∞–Љ –Њ –ї–µ—З–µ–љ–Є–Є, –њ—А–µ–њ–∞—А–∞—В–∞—Е –Є —Б–њ–µ—Ж–Є–∞–ї–Є—Б—В–∞—Е. –Я–Њ–Љ–љ–Є—В–µ, —З—В–Њ –і–Є—Б–Ї—Г—Б—Б–Є—П –≤–µ–і–µ—В—Б—П –љ–µ —В–Њ–ї—М–Ї–Њ –≤—А–∞—З–∞–Љ–Є, –љ–Њ –Є –Њ–±—Л—З–љ—Л–Љ–Є —З–Є—В–∞—В–µ–ї—П–Љ–Є, –њ–Њ—Н—В–Њ–Љ—Г –љ–µ–Ї–Њ—В–Њ—А—Л–µ —Б–Њ–≤–µ—В—Л –Љ–Њ–≥—Г—В –±—Л—В—М –Њ–њ–∞—Б–љ—Л –і–ї—П –≤–∞—И–µ–≥–Њ –Ј–і–Њ—А–Њ–≤—М—П. –Я–µ—А–µ–і –ї—О–±—Л–Љ –ї–µ—З–µ–љ–Є–µ–Љ –Є–ї–Є –њ—А–Є–µ–Љ–Њ–Љ –ї–µ–Ї–∞—А—Б—В–≤–µ–љ–љ—Л—Е —Б—А–µ–і—Б—В–≤ —А–µ–Ї–Њ–Љ–µ–љ–і—Г–µ–Љ –Њ–±—А–∞—В–Є—В—М—Б—П –Ї —Б–њ–µ—Ж–Є–∞–ї–Є—Б—В–∞–Љ!

–Ф–ї—П –ї—О–і–µ–є c –Ю–§–Т –Ф–ї—П –ї—О–і–µ–є c –Ю–§–Т

–Я–Њ–ї–µ–Ј–љ–∞—П –Є–љ—Д–Њ—А–Љ–∞—Ж–Є—П, –Њ—А–≥–∞–љ–Є–Ј–∞—Ж–Є–Є –Є–љ–≤–∞–ї–Є–і–Њ–≤, –Ј–љ–∞–Ї–Њ–Љ—Б—В–≤–∞

 

 


–Э–∞–ї–Є—З–Є–µ –Ї–Њ—И–Ї–Є –≤ –і–Њ–Љ–µ —Г–≤–µ–ї–Є—З–Є–≤–∞–µ—В —А–Є—Б–Ї —А–∞–Ј–≤–Є—В–Є—П —И–Є–Ј–Њ—Д—А–µ–љ–Є–Є

–Э–∞–ї–Є—З–Є–µ –Ї–Њ—И–Ї–Є –≤ –і–Њ–Љ–µ —Г–≤–µ–ї–Є—З–Є–≤–∞–µ—В —А–Є—Б–Ї —А–∞–Ј–≤–Є—В–Є—П —И–Є–Ј–Њ—Д—А–µ–љ–Є–Єclass=

–Ь–Њ–ґ–µ—В –ї–Є –љ–∞–ї–Є—З–Є–µ –Ї–Њ—И–Ї–Є –≤ –і–Њ–Љ–µ —Г–≤–µ–ї–Є—З–Є—В—М —А–Є—Б–Ї —А–∞–Ј–≤–Є—В–Є—П —И–Є–Ј–Њ—Д—А–µ–љ–Є–Є? –Ю—В–≤–µ—В - –і–∞

–І–Ш–Ґ–Р–Ґ–ђ –Ф–Р–Ы–ђ–®–Х

 



–≠—Б—В–µ—В–Є—З–µ—Б–Ї–Њ–µ —В–µ–є–њ–Є—А–Њ–≤–∞–љ–Є–µ —В–µ–ї–∞

–Ш–Ј–±–∞–≤–ї—П–µ–Љ—Б—П –Њ—В –ї–Є—И–љ–µ–≥–Њ –ґ–Є—А–∞ –Є —Ж–µ–ї–ї—О–ї–Є—В–∞


 

 

–Ь—Л—И—М—П–Ї –≤ —А–Є—Б–µ: —Б—В–Њ–Є—В –ї–Є –±–µ—Б–њ–Њ–Ї–Њ–Є—В—М—Б—П?

–Ь—Л—И—М—П–Ї –≤ —А–Є—Б–µ: —Б—В–Њ–Є—В –ї–Є –±–µ—Б–њ–Њ–Ї–Њ–Є—В—М—Б—П?
–І–Ш–Ґ–Р–Ґ–ђ –Ф–Р–Ы–ђ–®–Х

 



–°–µ–ї—М–і—М –њ–Њ–і —И—Г–±–Њ–є - –Ї–∞–Ї —Б–і–µ–ї–∞—В—М –њ–Њ–ї–µ–Ј–љ–Њ–є

–°–µ–ї—М–і—М –њ–Њ–і —И—Г–±–Њ–є - –Ї–∞–Ї —Б–і–µ–ї–∞—В—М –њ–Њ–ї–µ–Ј–љ–Њ–є
–І–Ш–Ґ–Р–Ґ–ђ –Ф–Р–Ы–ђ–®–Х

 



–Ф–∞–љ–љ—Л–є —Б–∞–є—В –љ–µ –њ—А–µ–і–љ–∞–Ј–љ–∞—З–µ–љ –і–ї—П –њ—А–Њ—Б–Љ–Њ—В—А–∞ –ї–Є—Ж–∞–Љ –Љ–ї–∞–і—И–µ 16 –ї–µ—В.

–Ш–љ—Д–Њ—А–Љ–∞—Ж–Є—П, —А–∞–Ј–Љ–µ—Й–µ–љ–љ–∞—П –љ–∞ —Б–∞–є—В–µ –љ–µ –Љ–Њ–ґ–µ—В —А–∞—Б—Б–Љ–∞—В—А–Є–≤–∞—В—М—Б—П –Ї–∞–Ї —А–µ–Ї–Њ–Љ–µ–љ–і–∞—Ж–Є–Є –њ–∞—Ж–Є–µ–љ—В–∞–Љ –њ–Њ –і–Є–∞–≥–љ–Њ—Б—В–Є–Ї–µ –Є –ї–µ—З–µ–љ–Є—О –Ї–∞–Ї–Є—Е-–ї–Є–±–Њ –Ј–∞–±–Њ–ї–µ–≤–∞–љ–Є–є, —А–∞–≤–љ–Њ –Ї–∞–Ї –Є –љ–µ —П–≤–ї—П–µ—В—Б—П –Ј–∞–Љ–µ–љ–Њ–є –Ї–Њ–љ—Б—Г–ї—М—В–∞—Ж–Є–Є —Б –≤—А–∞—З–Њ–Љ!

–Ґ–Њ—З–Ї–Є –Ј—А–µ–љ–Є—П –≤ —А–∞–Ј–Љ–µ—Й–µ–љ–љ–Њ–є –љ–∞ —Б–∞–є—В–µ –Є–љ—Д–Њ—А–Љ–∞—Ж–Є–Є —П–≤–ї—П—О—В—Б—П —З–∞—Б—В–љ—Л–Љ–Є –Є –Љ–Њ–≥—Г—В –љ–µ –Њ—В—А–∞–ґ–∞—В—М –Њ—Д–Є—Ж–Є–∞–ї—М–љ—Л—Е —В–Њ—З–µ–Ї –Ј—А–µ–љ–Є—П —Г–њ–Њ–ї–љ–Њ–Љ–Њ—З–µ–љ–љ—Л—Е –≥–Њ—Б—Г–і–∞—А—Б—В–≤–µ–љ–љ—Л—Е –Њ—А–≥–∞–љ–Њ–≤ –Є–ї–Є –Ї–Њ–Љ–њ–∞–љ–Є–є-–њ—А–Њ–Є–Ј–≤–Њ–і–Є—В–µ–ї–µ–є. –Ч–∞ —Б–Њ–і–µ—А–ґ–∞–љ–Є–µ —А–µ–Ї–ї–∞–Љ—Л –Њ—В–≤–µ—В—Б—В–≤–µ–љ–љ–Њ—Б—В—М –љ–µ—Б–µ—В —А–µ–Ї–ї–∞–Љ–Њ–і–∞—В–µ–ї—М

 

–Ь–µ–і–Є—Ж–Є–љ—Б–Ї–Є–є –њ–Њ—А—В–∞–ї –Ь–Х–Ф39.–†–£
Copyright © 2007-2023

–Ь—Л –≤ —Б–Њ—Ж—Б–µ—В—П—Е: med39 –≤ –≤–Ї–Њ–љ—В–∞–Ї—В–µ med39 –≤ telegramm

¬Ђ–Ь–Х–Ф39.–†–£¬ї вАФ –Ъ–∞–ї–Є–љ–Є–љ–≥—А–∞–і—Б–Ї–Є–є —Б–∞–є—В –Њ –Ј–і–Њ—А–Њ–≤—М–µ.

–Т—Б—П –Є–љ—Д–Њ—А–Љ–∞—Ж–Є—П, —А–∞–Ј–Љ–µ—Й–µ–љ–љ–∞—П –љ–∞ –і–∞–љ–љ–Њ–Љ —Б–∞–є—В–µ, –њ—А–µ–і–љ–∞–Ј–љ–∞—З–µ–љ–∞ —В–Њ–ї—М–Ї–Њ –і–ї—П –њ–µ—А—Б–Њ–љ–∞–ї—М–љ–Њ–≥–Њ –њ–Њ–ї—М–Ј–Њ–≤–∞–љ–Є—П –Є –љ–µ –њ–Њ–і–ї–µ–ґ–Є—В –і–∞–ї—М–љ–µ–є—И–µ–Љ—Г –≤–Њ—Б–њ—А–Њ–Є–Ј–≤–µ–і–µ–љ–Є—О –Є/–Є–ї–Є —А–∞—Б–њ—А–Њ—Б—В—А–∞–љ–µ–љ–Є—О –≤ –њ–µ—З–∞—В–љ—Л—Е –Є–Ј–і–∞–љ–Є—П—Е, –Є–љ–∞—З–µ –Ї–∞–Ї —Б –њ–Є—Б—М–Љ–µ–љ–љ–Њ–≥–Њ —А–∞–Ј—А–µ—И–µ–љ–Є—П "–Љ–µ–і39.—А—Г".

–Я—А–Є –Є—Б–њ–Њ–ї—М–Ј–Њ–≤–∞–љ–Є–Є –Љ–∞—В–µ—А–Є–∞–ї–Њ–≤ –≤ –Є–љ—В–µ—А–љ–µ—В–µ, –∞–Ї—В–Є–≤–љ–∞—П –њ—А—П–Љ–∞—П —Б—Б—Л–ї–Ї–∞ –љ–∞ med39.ru –Њ–±—П–Ј–∞—В–µ–ї—М–љ–∞!