Птоз

Птоз - опущение верхнего века, затрудняющее раскрытие глаза. Птоз верхнего века ведет к сужению или закрытию глазной щели. В норме при взгляде вперед верхнее веко обычно прикрывает верхний сектор роговицы, но не достигает верхнего края зрачка. Если же веко с птозом, оно прикрывает зрачок, и больной обычно пытается поднимать веки за счет напряжения лобных мышц. При этом приподнимаются и брови, иногда непроизвольно голова запрокидывается назад. Птоз может быть как односторонним, так и двусторонним; врожденным или приобретенным.

Врожденный птоз - заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, при котором развивается изолированная дистрофия мышцы, поднимающей верхнее веко, или имеется аплазия ядра глазодвигательного нерва (нейрогенный). Различают врожденный птоз с нормальной функцией верхней прямой мышцы глаза (самый частый тип врожденного птоза) и птоз со слабостью этой мышцы.

Пальпебромандибулярный синдром (синдром Маркуса Гунна) - редко наблюдающийся врожденный птоз, как правило, односторонний. Связан с содружественным стягиванием опущенного верхнего века при стимуляции крыловидной мышцы на стороне птоза. При жевании, открывании рта или зевоте происходит непроизвольное поднимание опущенного верхнего века. А отведение нижней челюсти в сторону, противоположную птозу, также может сопровождаться ретракцией (сокращение) верхнего века. При этом синдроме мышца, поднимающая верхнее веко, получает иннервацию от моторных веточек тройничного нерва. Этот вид птоза обусловлен поражениями ствола мозга, нередко осложняется амблиопией или косоглазием.

Блефарофимоз - редко встречающаяся аномалия развития, обусловленная укорочением и сужением глазной щели, двусторонним птозом, с аутосомно-доминантным типом наследования. Для него характерны слабая функция мышцы, поднимающей верхнее веко, эпикантус и выворот нижнего века.

Приобретенный птоз наблюдается значительно чаще, чем врожденный.

Причины возникновения птоза

• поражении мышцы, поднимающей верхнее веко;
• поражении нерва, иннервирующего эту мышцу (ветви глазодвигательного нерва или части его ядра);
• апраксии открывания глаз;
• нарушении симпатической иннервации глаза (мягких мышечных волокон верхней тарзальной мышцы).

Поражение мышцы, поднимающей верхнее веко, наблюдают при:

• врождённом птозе (мышечном или нейрогенном), чаще одностороннем. Двусторонние расстройства обычно семейные, при этом типично запрокидывание головы;
• прогрессирующей дистрофии глазных мышц (двусторонний процесс, прогрессирующий годами, вовлекаются другие мышцы глаза, шеи, глотки);
• миотонической дистрофии Штейнерта;
• миастении, нарастающей к вечеру и после повторных произвольных зажмуриваний глаз.

Поражения глазодвигательного нерва и его ядра часто сочетается с мидриазом (расширение зрачка), что позволяет дифференцировать птоз от патологии симпатической иннервации глаза. При поражении ядра III пары черепных нервов возможны другие симптомы нарушения функции как этого ядра, так и прилежащих к нему проводниковых структур ствола мозга.

Нарушение симпатической иннервации глаза (синдром Бернара-Горнера). Эта форма птоза вместе с миозом (параличом мышцы, расширяющей зрачок), с гиперемией конъюнктивы (симпатической денервацией сосудов), с энофтальмом (параличом гладкой орбитальной мюллеровской мышцы), обычно с некоторым снижением остроты зрения и часто с потливостью верхней части тела, называется синдромом Бернара-Горнера. Выделяют следующие причины синдрома Бернара-Горнера.

1) Поражение центральных симпатических путей в гомолатеральных отделах гипоталамуса, дорсолатеральных отделах продолговатого мозга и боковых рогов спинного мозга на уровне C8-D2. Дисфункция этих проводников может наступить при сосудистых инсультах, особенно ишемическом в продолговатом мозгу с синдромом Валленберга-Захарченко, при опухоли ствола и спинного мозга, сирингомиелии, сирингобульбии, при прогрессирующей гемиатрофии лица, при травме позвоночника и спинного мозга.

2) Поражения паравертебральной симпатической цепочки и спинно-мозговых корешков C8-D2. При поражении звездчатого узла синдром Бернара-Горнера сочетается с ангидрозом лица. На этом уровне может быть паравертебральная опухоль, травма спинномозгового корешка или симпатической цепочки, нижнего ствола плечевого сплетения, паравертебральная гематома, опухоль верхушки лёгкого (опухоль Панкоста), кластерная головная боль.

Кажущийся (ложный) птоз может наблюдаться при избыточных кожных складках верхнего века (блефарохалазис), при выраженной гипотонии глазного яблока. Механический птоз верхнего века может быть вызван ростом новообразования на верхнем веке, которое под силой тяжести не дает веку принимать правильное положение.

Лечение птоза

Лечение приобретенной патологии зависит от этиологии и величины птоза, а также от подвижности века. Предложено большое количество методик, но принципы лечения остаются неизменными. При нейрогенном птозе у взрослых требуется раннее консервативное лечение. Во всех остальных случаях целесообразно хирургическое лечение. При опущении века на 1-3 мм и его хорошей подвижности трансконъюнктивально выполняют резекцию мышцы Мюллера.

В случае умеренно выраженного птоза (3-4 мм) и хорошей или удовлетворительной подвижности века показаны операции на мышце, поднимающей верхнее веко (пластика сухожилия, рефиксация, резекция или дупликатура).

При минимальной подвижности века осуществляют его подвешивание к лобной мышце, что обеспечивает механический подъем века при поднимании брови. Косметический и функциональный результаты данной операции хуже, чем эффект вмешательств на леваторах верхнего века, но у данной категории больных альтернативы подвешиванию нет.

Для механического поднятия века возможно использование особых дужек, фиксирующихся к оправам очков, применение специальных контактных линз. Обычно эти устройства плохо переносятся, поэтому их очень редко используют.

При хорошей подвижности века эффект хирургического лечения высокий и стабильный.