Острый пиелонефрит

Пиелонефрит - это одно из самых серьёзных инфекционно-воспалительных процессов мочевых путей. Возбудители инфекции - грамотрицательные бактерии кишечной группы Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10-15%), виды Enterococcus, Enterobacter. Реже обнаруживают виды Klebsiella, Staphylococcus, а также Candida albicans. Обсуждают роль Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis.

Заболеваемость пиелонефритом имеет три возрастных пика.

• Ранний детский возраст - до 3 лет. Заболевания преобладает среди девочек.
• Активный репродуктивный возраст (18-35 лет). Заболевания преобладает среди женщин (в среднем 7:1).
• Пожилой и старческий возраст. С 60 лет соотношение болеющих мужчин и женщин выравнивается, а после 70 лет пиелонефритом чаще болеют мужчины, что связано с развитием гипертрофических и опухолевых процессов предстательной железы.

Преобладание заболеваемости девочек и женщин в первые два возрастных периода обусловлено как анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (короткий, близко находятся половые пути и прямая кишка), так и особенностями гормонального статуса. Развитию пиелонефрита способствует также приём пероральных контрацептивных средств.

По характеру течения выделяют острый и хронический пиелонефрит. Различают три морфологические формы острого пиелонефрита: серозную, гнойную и гнойную с мезенхимальной реакцией. Первичный острый пиелонефрит возникает после переохлаждения или стрессовых ситуаций, часто этому заболеванию предшествует острый цистит.

Острый пиелонефрит делят на:

• первичный острый пиелонефрит, развивающийся без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей
• вторичный острый пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: мочекаменная болезнь, аденома, рак, склероз простаты, стриктуры мочеточника различной этиологии, болезнь Ормонда, склероз шейки мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь, новообразования мочевых путей, беременность.

Симптомы острого пиелонефрита

Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется триадой симптомов: повышением температуры тела с ознобами, болями в поясничной области и расстройством мочеиспускания. У большинства больных в первые дни болезни температура достигает 39-40 °С, часто наблюдаются тошнота, рвота, полиартралгии, миалгии, слабость. При гнойном пиелонефрите температура может повышаться несколько раз в течение дня и опускаться до субфебрильных цифр. Высокая лихорадка держится 5-7 дней. У 10% больных заболевание осложняется бактериемическим шоком (гипотония, выраженная тахикардия).

Боли в поясничной области и верхней половине живота появляются с первых дней болезни. Обычно они не очень сильные, чаще ноющие и односторонние. Только при двустороннем процессе боль бывает разлитой. Боли не меняются при изменении положения тела, но могут усиливаться при глубоком вдохе и при пальпации живота.

Практически у всех больных с первых дней болезни отмечается расстройство мочеиспускания (дизурия). Расстройство проявляется обильным мочеотделением (полиурия), у ряда больных никтурией, частым мочеиспусканием (поллакиурия), болью при мочеиспускании (странгурия).

У больных часто выявляются герпетические высыпания на крыльях носа, губах. Лицо осунувшееся. Язык сухой, обложенный густым белым налетом. В случае если больной длительное время получал антибиотики широкого спектра действия (прежде всего тетрациклинового ряда), язык блестящий, малиново-красного цвета.

В дебюте острого пиелонефрита возможны диспептические явления, сходные с таковыми при пищевых токсикоинфекциях.

Острый пиелонефрит у пожилых пациентов при наличии кахексии протекает малосимптомно, проявляясь только интоксикационным синдромом и анемией.

У беременных острый пиелонефрит характеризуется относительно более мягким течением. Читайте больше информации в статье "Острый пиелонефрит беременных".

Гнойные формы наблюдаются реже, но протекают тяжело: в половине случаев осложняются бактериемическим шоком, в четверти случаев - ОПН. Расширение полостной системы почек достигает значительных размеров вплоть до уретерогидронефроза.

Если острая инфекция верхних мочевых путей сочетается с поражением почечных сосудов или обструкцией мочевых путей, развивается некротический папиллит. Особую предрасположенность к его развитию отмечают при сахарном диабете, подагре, алкоголизме, серповидноклеточной анемии. Симптомы некротического папиллита - гематурия, боли в боку или животе, лихорадка, часто - ОПН. В моче могут быть обнаружены некротические массы.

Иногда острый пиелонефрит может симулировать картины острого аппендицита, острого холецистита, аднексита и др.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Общий анализ мочи: моча имеет щелочную реакцию (рН 6,2-6,9) вследствие выделения продуктов жизнедеятельности бактерий и нарушения способности канальцев к экскреции водородных ионов.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты (в большом количестве) преобладают над эритроцитами.

Проба Зимницкого: снижение относительной плотности мочи и преобладание ночного диуреза.

Бактериологическое исследование мочи. На наличие инфицирования указывает определение более 105 микроорганизмов в 1 мл мочи, собранной с соблюдением правил асептики в середине акта мочеиспускания. Для уточнения вида микрофлоры и определения её чувствительности к антибиотикам проводят культуральное исследование. В группе больных с лейкоцитурией и отрицательным результатом бактериологического посева мочи следует иметь в виду возможность инфицирования хламидиями, уреаплазмой и микобактериями туберкулёза.

Диагноз острого пиелонефрита в типичном случае, как правило, не составляет затруднений. Лихорадка, боли и напряжение мышц в поясничной области, интоксикационный синдром, лабораторные данные, указывающие на поражение почек, позволяют рано заподозрить наличие острого пиелонефрита. Для уточнения диагноза используют дополнительные методы исследования: хромоцистоскопию, УЗИ почек, КТ, МРТ, изотопное динамическое сканирование.

Лечение острого пиелонефрита

Основа лечения - антибиотикотерапия; помимо антибиотиков, также используют малые дозы петлевых диуретиков (фуросемид) с целью создания медикаментозной полиурии, НПВП, а также препараты, улучшающие кровообращение как в венозном (троксерутин), так и в капиллярном (пентоксифиллин) русле почек. До начала антибактериального лечения проводяь бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

Также перед началом антибактериальной терапии следует убедиться в отсутствии обструкции мочевыводящих путей, так как существует опасность бактериального шока.

Госпитализация

Экстренная госпитализация показана больным, у которых подозревается или установлен диагноз:

• острый обструктивный пиелонефрит
• острый пиелонефрит единственной или единственно функционирующей почки
• острый пиелонефрит на фоне почечной недостаточности
• острый пиелонефрит на фоне сахарного диабета
• острый пиелонефрит на фоне иммунодефицитных состояний
• при неэфективности антибактериальной терапии, проводимой амбулаторно в течение 2–3 дней