Острый пиелонефрит беременных

Пиелонефрит - неспецифическое инфекционное воспалительное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму, лоханку и чашечки. Возбудители инфекции - грамотрицательные бактерии кишечной группы Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10-15%), виды Enterococcus, Enterobacter. Реже обнаруживают виды Klebsiella, Staphylococcus, а также Candida albicans. Обсуждают роль в развитии пиелонефрита бактерий Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis.

Женщины страдают пиелонефритом в пять раз чаще мужчин. Это объясняется тем, что у многих женщин первичные проявления болезни отмечаются уже в детском возрасте. Педиатры нередко считают пиелонефрит осложнением цистита, детского баланопостита и вульвовагинита.

Пиелонефрит беременных - это не особая форма болезни, а типичный острый вторичный пиелонефрит. Появление или обострение пиелонефрита чаще происходит в 22-28 нед беременности, когда резко возрастают уровни половых и кортикостероидных гормонов.

Наиболее распространенные сроки обнаружения пиелонефрита - во время беременности и в послеродовом периоде:

• 24-29 нед;
• 32-34 нед;
• 39-40 нед;
• 2-5-й дни после родов;
• 10-12-й дни после родов.

Среди факторов, способствующих развитию острого пиелонефрита у беременных, особую роль отводят давлению беременной матки на мочеточник (особенно при анатомически узком тазе, многоводии, крупном плоде) и так называемой бессимптомной бактериурии ( наличии бактерий в моче вследствие инфекционного воспалительного процесса в органах мочевой системы ).

Нередко беременные, заболевшие острым пиелонефритом, указывают на заболевание в прошлом острым циститом.

Пиелонефрит обнаруживают у 3-8% беременных (у 70% - односторонний, чаще справа, у 30% - двусторонний).

Клиническая картина острого пиелонефрита у беременных такая же, что и у небеременных.

Для острого пиелонефрита характерно тяжелое течение заболевания с высокой температурой тела и интенсивной болью в поясничной области. Температура достигает 39-40°С, может быть гектической и сопровождаться ознобом, который сменяется обильным потоотделением. Наблюдаются признаки интоксикации в виде головной боли, общей слабости, жажды, отсутствия аппетита, тахикардии. Возможны тошнота и рвота. Все это особенно ярко выражено при остром обструктивном (обычно калькулезном) пиелонефрите. Из-за обильного потоотделения уменьшается количество мочи, выделяемой за сутки. Из-за обилия лейкоцитов и бактерий моча мутная. Но при полной блокаде мочеточника патологических примесей в моче может не быть и тогда сохраняется ее прозрачность.

Для острого пиелонефрита, связанного с нарушением оттока мочи из почки, обычным является быстрый переход серозного воспаления в гнойное, это может произойти за 1-2 сут. В подобных случаях боль весьма интенсивна, носит постоянный характер, что отличает ее от почечной колики. Болезненность в поясничной области бывает весьма выраженной и проявляется даже при легком надавливании в реберно-позвоночном углу, в соответствующей поясничной области.

При беременности течение заболевания может быть более тяжелым. Критические сроки развития острого пиелонефрита у беременных - II и III триместры.

Лабораторные исследования показывают характерное увеличение количества лейкоцитов в крови и СОЭ, а также лейкоцитурию и бактериурию.

При подозрении на наличие у беременной острого пиелонефрита необходимо срочное УЗИ почек. Применение рентгенологических методов распознавания острого пиелонефрита у беременных ограничено. Известно, что при облучении от 0,16 до 4,0 рад (средняя доза 1,0 рад) почти в два раза возрастает опасность развития у плода лейкемии и более чем в три раза - риск развития злокачественных новообразований у новорожденных. Поэтому такой метод рентгенодиагностики острого пиелонефрита, как экскреторная урография, используют у беременных лишь в исключительных случаях, при крайне тяжелых формах острого пиелонефрита, когда по медицинским показаниям беременность будет прервана.

Лечение беременных, больных острым пиелонефритом, должно проводиться в условиях стационара. Госпитализация показана:

- при возникновении осложнений беременности - в отделение роддома с патронажем врача-уролога;

- при обострении пиелонефрита на любом сроке беременности - в специализированный стационар или в обсервационное отделение роддома;

- в критические сроки (22-28 нед) - для обследования и определения функционального состояния почек в отделение урологии;

- при выявлении гипоксии или гипотрофии плода - в отделение роддома.

Консультации специалистов:

- терапевт женской консультации в порядке диспансерного наблюдения - 2 раза в месяц, при обострении - еженедельно, до ликвидации симптомов;

- уролог, нефролог (по показаниям).

Лечение должно начинаться с восстановления оттока мочи из почечной лоханки. Применяют позиционную дренирующую терапию, для чего придают беременной положение на здоровом боку с приподнятым ножным концом кровати. Если же отток мочи не восстанавливается, то в дальнейшем при отсутствии эффекта показана катетеризация почечной лоханки или установление стента. Параллельно назначают антимикробные препараты. При отсутствии положительной динамики показано оперативное лечение: нефро- или пиелостомия. Дренаж из почки удаляют через 1-1,5 мес после родов.

При проведении антибиотикотерапии у беременных учитывается токсическое влияние лекарственных препаратов на организм матери и плода. В I триместре беременности применяют бензилпенициллин, оксациллин, ампициллин, нитрофурантоин. Со II триместра возможно назначение цефалоспоринов, эритромицина, нитроксолина.

Абсолютно противопоказаны беременным стрептомицин (нефро- и ототоксический эффекты), хлорамфеникол (миелотоксический эффект), тетрациклины (гепатотоксический эффект, нарушение формирования костной системы и зубов). Противопоказаны сульфаниламиды, так как на фоне их применения отмечено развитие агранулоцитоза, гемолитической желтухи у плода, врождённых уродств.

Важны своевременная ликвидация очагов инфекции, выявление бактериурии, назначение соответствующих антибактериальных препаратов. У всех беременных в I триместре необходимо проведение бактериологического исследования мочи. При выявлении бактериурии назначают антибактериальную терапию пенициллинами или нитрофуранами. В дальнейшем исследование мочи проводят ежемесячно до родов.

Использовалась литература
1. Урология : учебник / [С. Х. Аль-Шукри, В. Н. Ткачук] ; под ред. С. Х. Аль-Шукри и В. Н. Ткачука. - 2011. - 480 с. : ил.
2. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
3. Поликлиническая терапия. - Сторожаков Г.И., Чукаева И.И., Александров А.А. - 2009.- 704 с.