Гемостазиограмма.(Коагулограмма)

Коагулограмма (гемостазиограмма) - это анализ, характеризующий систему свертываемости крови (гемостаза).

Кровь поддерживается в оптимальном для жизнедеятельности состоянии благодаря двум основным механизмам гемостаза: сосудисто-тромбоцитарному и коагуляционному.

Cосудисто-тромбоцитарный механизм позволяет предупредить и остановить кровотечение из кровеносного сосуда: кровяные пластинки тромбоциты быстро находят место повреждения и с помощью специального вещества фибрина «заклеивают» его, образуя своеобразную пробку — тромб.

Второй механизм гемостаза — коагуляция — представляет собой сложнейшую белковую реакцию, в результате которой получается фибриновый сгусток — основа тромба.

С другой стороны, гемостазу противостоит противосвёртывающая система; её задача — препятствовать избыточному тромбообразованию и поддерживать кровь в жидком состоянии.

Сочетание способности постоянно сохранять форму жидкости и в то же время образовывать при необходимости сгустки и устранять их, обеспечивается наличием в организме системы свертывания крови (гемостаза) и противосвертывающей системы.

Нарушение свертываемости крови, особенно ее повышение, может привести к опасным последствиям для организма: вызвать тромбоз, инфаркт, инсульт.

Когда показано делать коагулограмму (гемостазиограмму)

• при беременности (коагулограмма при беременности)
• перед операциями и в послеоперационном периоде
• при варикозном расширении вен нижних конечностей
• при аутоиммунных заболеваниях
• при болезнях печени

Для изучения фазы сосудисто-тромбоцитарного (первичного) гемостаза определяют: время кровотечения, число тромбоцитов, адгезионную и агрегационную способности тромбоцитов, ретракцию кровяного сгустка и некоторые другие, специфические показатели.

К методам исследования коагуляционного (вторичного) гемостаза относятся время свертывания, протромбиновый индекс (ПТИ), определение тромбинового времени, определение количества фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и др.

Время кровотечения (ВК)

Время кровотечения (ВК)- это интервал между временем прокола мякоти пальца и остановкой кровотечения. В норме остановка кровотечения наступает на 2—4-й минуте от момента прокола и дает представление о функции тромбоцитов.

Тромбоциты

Определение абсолютного количества тромбоцитов (PLT) в единице объема крови проводится подсчетом клеток под микроскопом с помощью специального устройства - камеры Горяева.

Нормальное содержание тромбоцитов в периферической крови составляет 200-400 х 1000000000/л.

Удлинение времени кровотечения в основном связано с уменьшением количества тромбоцитов (тромбоцитопения) или с их функциональной неполноценностью, с изменением проницаемости сосудистой стенки. Наблюдается при:

• наследственных тромбоцитопениях (наследственном снижении числа тромбоцитов);
• некоторых заболеваниях крови (тромбоцитопеническая пурпура, малокровие, связанное с дефицитом витамина B12 , острые и хронические лейкозы и др)
• авитаминозе С;
• циррозе печени
• злокачественных новообразованиях
• длительном приеме некоторых лекарственных средств: аспирина, гепарина, стрептокиназа и других лекарств, уменьшающих свертываемость крови (антикоагулянтов).

Ряд вирусных инфекций (корь, краснуха, ветряная оспа, грипп) могут вызвать временное уменьшение числа тромбоцитов.

Некоторые заболевания могут сопровождаться повышением содержания тромбоцитов в периферической крови - тромбоцитозом. К ним относятся лимфогранулематоз, злокачественные опухоли, в частности рак желудка, рак почки, некоторые лейкозы, состояние после массивных кровопотерь, удаления селезенки.

Адгезия и агрегация тромбоцитов - важнейшие этапы в образовании первичной гемостатической пробки.

Адгезия — свойство тромбоцитов прилипать к поврежденной стенке сосуда. Индекс адгезивности в норме — 25—55 %.

Снижение индекса свидетельствует об уменьшении способности прилипать к поврежденному месту и наблюдается при: почечной недостаточности; остром лейкозе; некоторых специфических заболеваниях.

Агрегация — способность тромбоцитов соединяться. Агрегация бывает спонтанная и индуцированная.Спонтанная агрегация тромбоцитов в норме — 0—20 %.

Повышение агрегации бывает при: атеросклерозе; тромбозах; предтромботических состояниях, инфаркте миокарда; сахарном диабете.

Снижение агрегации тромбоцитов происходит при снижении количества тромбоцитов или некоторых специфических болезнях. Ацетилсалициловая кислота, пенициллин, индометацин, делагил, мочегонные препараты (в частности, фуросемид в больших дозах) способствуют снижению агрегации тромбоцитов.

Изучение индуцированной агрегации тромбоцитов может быть использовано для более тонкого дифференцирования ряда заболеваний крови.

Ретракция кровяного сгустка

Ретракция кровяного сгустка (retractio thrombi) — процесс сокращения, уплотнения и выделения сыворотки крови из начального тромба. В норме индекс ретракции — 48-64 %. Уменьшение индекса ретракции наблюдается при уменьшении количества тромбоцитов и их функциональной неполноценности.

Увеличенные показатели ретракции кровяного сгустка свидетельствуют о: гиперфибриногенемии, анемии. Пониженные показатели свидетельствуют о: тромбоцитопении, эритремии, увеличении гематокрита, болезни Верльгофа, геморрагической алейкии Франка.

Свойства стенок мельчайших сосудов (капилляров) проверяются специальными тестами. Для суждения о устойчивости капилляров используется манжеточная проба Румпеля-Лееде-Кончаловского и ее упрощенные варианты - проба жгута.

Время свертывания крови

Время свертывания крови - это интервал между взятием крови и появлением в ней сгустка фибрина. Норма для венозной крови 5—10 минут. Норма для капиллярной крови: начало 30 секунд — 2 минуты, окончание 3—5 минут.

Увеличение времени свертывания происходит за счет недостатка ряда факторов свертывания в плазме крови или действия антикоагулянтов (лекарственных препаратов, уменьшающих свертываемость крови). Бывает при гемофилии или заболеваниях печени.

Уменьшение время свертывания крови указывает на гиперкоагуляцию и может наблюдаться при приеме некоторых оральных контрацептивов (бисекурин, фекундин, ричевидон и др) или после сильных кровотечений (послеоперационный, послеродовой период).

Время рекальцификации плазмы

Время рекальцификации плазмы (время свертывания плазмы) — это время, необходимое для образования сгустка фибрина в плазме. Время рекальцификации плазмы характеризует процесс свертывания в целом и у здорового человека колеблется в пределах 60-120 секунд. Изменения времени рекальцификации плазмы наблюдается при тех же клинических состояниях, что и изменения времени свертывания крови.

Толерантность (устойчивость) плазмы к гепарину.

Толерантность (устойчивость) плазмы к гепарину. Степень устойчивости к гепарину указывает на то, в какой мере организм реагирует на его присутствие. Так, если после введения гепарина время возникновения сгустка крови резко увеличивается — это говорит о пониженной толерантности к гепарину.

Если введенный гепарин не меняет скорости образования сгустка или немного замедляет его — налицо повышенная устойчивость к гепарину.

Показатели нормы: цитратная плазма крови: толерантность у 90% людей 10-16 минут, у 75% 11-14 минут. Оксалатная плазма: толерантность от 10 до 15 минут.

Если образование сгустка происходит за период,превышающий 15 мин, то говорят о пониженной толерантности плазмы к гепарину. Может наблюдаться при заболеваниях печени, а также при использовании антикоагулянтов (гепарин, фенилин, варфарин).

Образование сгустка за период меньше 7 мин, свидетельствует о повышенной толерантности плазмы к гепарину и отмечается при сердечной недостаточности, предтромботических состояниях, в последние месяцы беременности, при злокачественных новообразованиях, в послеоперационном периоде.

Протромбиновое время

Протромбиновое время (Протромбиновое время, протромбиновое время по Квику МНО, ПТИ) — это время второго этапа свертывания, т.е. время образования тромбина из протромбина. Если наблюдается повышение этого показателя, то в организме могут иметься: болезни печени, дефицит витамина К, дефицит протромбина, недостаток других факторов свертывания, внутрисосудистое свертывание крови. Протромбинове время для взрослых в норме 11-15 с, для новорожденных - 13-18 с.

Протромбиновый индекс (ПТИ)

Однако чаше вычисляют протромбиновый индекс (ПТИ) — это отношение времени свертывания контрольной плазмы (плазмы здорового человека) к времени свертывания плазмы пациента. Выражается в %. В норме пределы колебания протромбинового индекса равны 93—107% (в единицах системы СИ - 0,93-1,07).

Синтез факторов протромбинового комплекса происходит в клетках печени, при ее заболеваниях количество факторов снижается, и протромбиновый индекс в определенной степени может служить показателем функционального состояния печени.

Увеличение ПТИ показывает повышение свертываемости и риск развития тромбозов, но может отмечаться в норме в последние месяцы беременности и при приеме пероральных контрацептивов.

Снижение протромбинового индекса говорит о снижении свертывающих свойств крови. Большие дозы ацетилсалициловой кислоты, диуретики типа гипотиазида вызывают снижение протромбинового индекса.

Тромбиновое время

Тромбиновое время — время, за которое происходит превращение фибриногена в фибрин. В норме оно равно 15—18 секундам. Увеличение тромбинового времени бывает при тяжелом поражении печени или врожденной недостаточности фибриногена.

Укорочение времени свидетельствует об избытке фибриногена или о наличии парапротеинов (особых белков из класса иммуноглобулинов). Этот показатель обязательно контролируют при лечении гепарином и фибринолитиками.

Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время (АЧТВ или АПТВ)

Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время (АЧТВ или АПТВ) — это время, необходимое для образования сгустка фибрина в плазме, бедной тромбоцитами. Предел колебаний у здорового человека 38-55 сек.

Удлинение АЧТВ свидетельствует о недостатке факторов свертывания, присутствии волчаночного антикоагулянта, избытке гепарина или внутрисосудистом свертывании крови.

Следует иметь в виду, что АЧТВ подвержено значительным суточным колебаниям. Максимальное значение АЧТВ наблюдается в ранние утренние часы, минимальные - к концу дня.

Фибриноген

Фибриноген — белок, синтезирующийся в печени и под действием определенного фактора крови превращающийся в фибрин.

Норма: взрослые 200-400 мг/дл (2,00-4,00 г/л), новорожденные 125-300 мг/дл (1,25-3,00 г/л)

Повышение концентрации фибриногена свидетельствует о повышении свертываемости и риске образования тромбов и наблюдается:

• в конце беременности;
• после родов;
• после хирургических вмешательств;
• острых воспалительных и инфекционных заболеваниях (грипп, туберкулез)
• при инфаркте миокарда
• при снижении функции щитовидной железы (гипотиреозе);
• при ожогах;
• при приеме эстрогенов и оральных контрацептивов;
• при пневмонии, раке легкого

Уменьшение концентрации фибриногена отмечается при:

• тяжелых формах гепатита или цирроза печени;
• серьезных нарушениях в системе свертывания крови;
• токсикозах беременности;
• недостатке витамина С или В12;
• приеме анаболических гормонов, андрогенов, антикоагулянтов (стрептокиназы, урокиназы), рыбьего жира.

Фибринолитическая активность. После того как сгусток фибрина (тромб) образовался, уплотнился и сократился, начинается сложный ферментативный процесс, ведущий к его растворению. Этот процесс (фибринолиз) происходит под воздействием плазмина, который находится в крови в виде неактивной формы – плазминогена. Переход плазминогена в плазмин стимулируют активаторы плазменного, тканевого и бактериального происхождения. Тканевые активаторы образуются в ткани предстательной железы, легких, матки, плаценты, печени. Об активности фибринолиза судят по степени быстроты растворения сгустка фибрина. Если растворение сгустка ускорено, это свидетельствует о склонности к кровоточивости, если удлинено, говорят о предтромботическом состоянии.

Значительное повышение фибринолитической активности отмечается при поражении органов, богатых активаторами плазминогена (легкие, предстательная железа, матка), и при хирургических вмешательствах на этих органах.

Снижение фибринолитической активности наблюдается при инфаркте миокарда, злокачественных опухолях, и в частности раке желудка.

D-димеры

D-димеры - это специфические продукты деградации фибрина, входящие в состав тромба. Этот тест позволяет судить об интенсивности процессов образования и разрушения фибриновых сгустков. D-димеры – показатель того, что в процессе фибринолиза расщепляется именно фибрин, а не фибриноген или фибрин-мономеры. Уровень Д-димера может быть повышен при: атериальных и венозных тромбах, ДВС-синдроме, инфекции, болезнях печени, обширных гематомах, онкозаболеваниях, беременности, хирургических вмешательствах, возраст старше 80 лет.

Антитромбин III

Антитромбин - это основной плазменный белковый фактор, синтезируется, в основном, в сосудистом эндотелии и клетках печени. Оказывает основное угнетающее действие на процессы свертывания крови. Снижение уровня антитромбина III свидетельствует о риске возникновения тромбоза.

Больше показателей системы свертывания крови и фибринолиза смотрите в таблице