Нефропатия у беременных

Нефропатия у беременных – это поражение почек, развивающееся во время беременности при позднем токсикозе, проходящее после ее прерывания или родов.

Причины развития нефропатии

Факторами, предрасполагающими к развитию нефропатий беременных (НБ), являются гипертоническая болезнь, хронические нефропатии (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит), сахарный диабет, анемия. Развитие НБ, как и позднего токсикоза в целом, связано с иммунологическим конфликтом между организмом матери и плода, в результате чего в ишемизированной плаценте синтезируются прессорные, проагрегантные простагландины, тромбоксан, ренин. Вазоконстрикция, сочетающаяся с гиповолемией и гиперкоагуляцией (по типу ДВС-синдрома), приводит к артериальной гипертензии с гипоксией жизненно важных органов. Наблюдается повреждение эндотелия почечных клубочков (эндотелиоз), формируются внутрисосудистые депозиты фибрина и микротромбы.

Как проявляется нефропатия у беременных

Нефропатия у беременных обычно развивается после 20-й недели беременности. Артериальная гипертензия – кардинальный прогрессирующий симптом НБ. Вначале повышается диастолическое, а через 4-6 нед и систолическое АД. Гиперурикемия возникает рано – одновременно с диастолической гипертензией. Протеинурия, вначале незначительная (0,3-0,5 г/л), появляется у большинства больных НБ через 3-6 нед после обнаружения гипертензии, быстро нарастает, достигая в стадии преэклампсии крайне высоких цифр и способствуя формированию нефротического синдрома. При НБ протеинурия, как правило, не сопровождается гематурией, цилиндрурией, уменьшением относительной плотности мочи. Отеки разной степени выраженности, обычно распространенные, более заметны на лице и руках. При развитии преэклампсии появляются симптомы энцефалопатии (головная боль, бессонница, апатия, ухудшение зрения, тошнота), неконтролируемая гипертензия, снижение клубочковой фильтрации. Припадок эклампсии характеризуется тоническими и клоническими судорогами с последующим развитием сопорозного статуса или комы. Преэклампсия является причиной развития ОПН у беременных почти в половине всех случаев (см. Почечная недостаточность острая), может осложниться кровоизлиянием в мозг и острой левожелудочковой недостаточностью, привести к внутриутробной гибели плода и отслойке плаценты.

Диагностика

Прежде всего нужно исключить симптоматические гипертензии. Синдром Конна, феохромоцитома могут длительно протекать субклинически и проявиться тяжелой гипертензией в период беременности, поэтому у всех беременных, у которых повышено АД, рекомендуется определять уровень катехоламинов и калия в сыворотке крови. При выявлении отклонений от нормы показаны эхография и компьютерная рентгенотомография надпочечников. При дифференциальной диагностике НБ с острым и хроническим гломерулонефритом важно учитывать особенности появления и динамику гипертонического, отечного и мочевого синдромов, а также наличие экстраренальных признаков позднего токсикоза (тромбоцитопения, гемолитическая анемия, поражение печени). Важными симптомами НБ, на основании которых ее отличают от гипертонической болезни, существовавшей до беременности, являются гиперурикемия, отсутствие гипертрофии левого желудочка, наличие выраженных нарушений маточно-плацентарного кровотока, приводящих к отставанию плода в развитии и росте.

Лечение нефропатии

Беременных женщин с НБ госпитализируют, так как им необходимы постельный режим и тщательный контроль за АД, содержанием электролитов и функцией почек. При проведении гипотензивной и противосудорожной терапии препаратом выбора является сульфат магния – более безопасный препарат, чем современные нейролептики (дроперидол) и транквилизаторы (седуксен). Широта терапевтической дозы и безвредность для плода позволяют применять сульфат магния в различных режимах (внутримышечно, внутривенно) в зависимости от тяжести НБ.

При назначении гипотензивных средств важно помнить, что быстрое значительное снижение АД может вызвать дополнительное уменьшение маточно-плацентарного кровотока и тем самым ухудшить состояние плода. Обычно применяют допегит (500-750 мг/сут) или гидралазин (50-100 мг/сут) в сочетании с бета-блокаторами в небольших дозах. Гидралазин может вводиться внутривенно для купирования тяжелого гипертонического криза. В случае отсутствия эффекта с большой осторожностью внутривенно вводят диазоксид (200-300 мг/сут), обзидан (40-240 мг/сут). При беременности противопоказаны ганглиоблокаторы, резерпин, октадин, нитропруссид натрия, каптоприл.

Мочегонные препараты (салуретики, спиронолактон) при систематическом применении могут усугубить развивающиеся при НБ гиповолемию и гемореологические нарушения (гиперкоагуляцию) и тем самым спровоцировать эклампсию и ОПН. Салуретики (фуросемид) назначают в ургентных случаях для купирования отека легких и мозга или при неконтролируемой гипертензии.

Консервативное лечение НБ, если оно эффективно, необходимо продолжать до таких сроков, когда возможно рождение жизнеспособного плода. При прогрессировании НБ и присоединении осложнений проводят срочное родоразрешение, которое является способом лечения наиболее тяжелых форм НБ.

Литература
1. Справочник врача общей практики / Н.П.Бочков, В.А Насонова и др. // под ред Н.Р.Палеева. - М:ЭКСПО-Пресс, 1999. - в 2 томах. т2.-992 с., c 290-292