Переношенная беременность

Считается, что переношенная беременность - беременность, которая продолжается более 287- 290 дней, сопровождается внутриутробным страданием плода и заканчивается рождением ребенка с признаками биологической перезрелости. Впервые симптомокомплекс перезрелого плода был описан Ballantyne (1902) и Runge (1948), в связи с чем носит название синдрома Баллентайна-Рунге. Он включает отсутствие сыровидной смазки, сухость кожных покровов новорожденного, мацерацию кожи («банные» стопы, ладоши, а также в паховых и подмышечных складках), длинные ногти, плотные кости черепа, узкие швы и уменьшенные размеры родничков, зеленоватое или желтоватое окрашивание кожных покровов, плодных оболочек, пуповины. В остальных наблюдениях следует говорить о пролонгированной беременности.

Пролонгированная беременность - это беременность, которая продолжается более 287 дней, но не сопровождается страданием плода и заканчивается рождением здорового ребенка без признаков перезрелости. Таким образом, пролонгированную беременность следует рассматривать как физиологическое состояние, направленное на окончательное созревание плода.

Наиболее характерными перинатальными осложнениями переношенной беременности являются мертворождение, асфиксия и родовая травма. Особенно заметно возрастает перинатальная заболеваемость и смертность при сочетании переношенной беременности и синдрома задержки роста плода (СЗРП), который при переношенной беременности встречается в 1,7 раза чаще, чем при доношенной.

Установлено, что по мере возрастания срока беременности от 41 до 43 недель увеличивается доля перинатальной заболеваемости. Так, при сроке беременности 42 недель частота гипоксически-ишемического поражения ЦНС возрастает в 2,9 раза, асфиксии - в 1,5 раза, аспирационного синдрома - в 2,3 раза по сравнению с доношенными новорожденными при сроке беременности не более 41-й недели.

Причины переношенной беременности

Причины переношенной беременности четко не определены.

Среди причин переношенной беременности можно выделить две основные подгруппы: изменения в организме беременной и нарушения у плода.

1. Изменения в организме беременной:

• изменения в ЦНС - отсутствие «родовой доминанты» (стрессорные воздействия, травмы головного мозга в анамнезе, преобладание тонуса парасимпатической нервной системы);

• эндокринные и электролитные нарушения (нейро-обменноэндокринный синдром; склерокистозные яичники, инфантилизм и др.);

• нарушения чувствительности и синтеза рецепторов в половых органах (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: искусственное и самопроизвольное прерывание беременности, диагностические выскабливания полости матки и цервикального канала, воспалительные заболевания внутренних половых органов и др.)

2. Изменения в организме плода, нарушающие синтез кортизола и ДГЭАС:

• пороки развития нервной трубки;

• пороки развития мочевыделительной системы и надпочечников;

• хромосомные аномалии.

При переношенной беременности основным повреждающим фактором для плода является внутриутробная гипоксия.

Известно, что даже при нормально протекающей беременности снабжение плода кислородом значительно хуже, чем организма взрослого человека, но благодаря развитию ряда компенсаторноприспособительных механизмов, при физиологически протекающей беременности плод от гипоксии практически не страдает. При переношенной беременности наступает истощение адаптационных возможностей плода, что приводит к ухудшению его состояния. Перенашивание способствует нарушению функции ЦНС у ребенка в отдаленном периоде жизни: отставание в физическом и нервно-психическом развитии, затруднение в обучении.

Традиционно, диагностика переношенной беременности предполагает адекватное вычисление срока гестации. Наиболее точными способами на современном этапе считают расчеты по первому дню последней менструации и на основании данных ультразвукового сканирования в сроке от 7 до 20 нед беременности.

Среди факторов риска переношенной беременности выделяют ряд особенностей соматического, акушерско-гинекологического анамнеза и течения настоящей беременности.

Из соматического анамнеза многие авторы отмечают возраст родителей старше 30 лет, наличие экстрагенитальной патологии у матери. Среди особенностей акушерско-гинекологического анамнеза следует обращать внимание на нарушение менструальной функции, наличие абортов и самопроизвольных выкидышей, воспалительные заболевания придатков матки, запоздалые роды в анамнезе, на третьи предстоящие роды и более.

Истинно переношенная беременность больше характерна для первобеременных первородящих женщин. Пролонгированная беременность чаще наблюдается у повторнобеременных как перворородящих, так и повторнородящих. Мышца матки у этой категории женщин имеет ряд особенностей, приводящих к запоздалому развитию у них родовой деятельности. К этому же приводит и сниженная чувствительность рецепторного аппарата матки вследствие большей частоты искусственных абортов и самопроизвольных выкидышей в группе пролонгированной беременности. Особого внимания заслуживает высокая частота запоздалых родов в анамнезе у женщин с переношенной беременностью - 13,04%, что говорит о наличии конституциональной особенности у этой категории женщин.

В комплексной диагностике переношенной беременности, кроме клинических и ультразвуковых критериев, можно использовать биохимические методы исследования, которые дают дополнительную информацию как о состоянии материнского организма, так и выраженности страдания плода (повышение показателей перекисного окисления и эндогенной интоксикации, повышение вязкости плазмы, повышение концентрации мочевой кислоты, снижение концентрации фибриногена, антитромбина III, числа тромбоцитов, фетального фибронектина в цервиковагинальном срете и др.).

Большее значение для диагностики и определения степени интранатального риска при переношенной беременности имеет состояние плода. В связи с этим многие исследователи обращаются к проблеме антенатальной диагностики при переношенной беременности. Оптимальным методом для ее осуществления является комплексное динамическое ультразвуковое исследование. Поскольку, гемодинамические нарушения являются ведущими в патогенезе ухудшения состояния плода при переношенной беременности, допплерометрическое исследование кровотока приобретает важное практическое значение. Существенным является тот факт, что данный метод позволяет диагностировать патологические изменения на ранних этапах развития.

При ультразвуковом исследовании при переношенной беременности обращают внимание на двигательную активность плода, количество и качество околоплодных вод, а также степень зрелости плаценты.

Связь двигательной активности с состоянием плода известна давно. Повышение двигательной активности происходит на начальных этапах действия гипоксии. Оно связано с активацией симпато-адреналовой системы и направлено на увеличение сердечного выброса. Снижение двигательной активности объясняется рядом факторов:

• при повышении степени зрелости ЦНС плода его ответ на тактильные стимулы уменьшается;

• при длительном действии гипоксии истощается симпато-адреналовая система и, как следствие, преобладает ваготония и сниженная двигательная активность, вплоть до отсутствия движений;

• снижение количества околоплодных вод при переношенной беременности также способствует уменьшению шевелений плода.

Одним из ранних признаков переношенной беременности является маловодие. Количество околоплодных вод оценивается визуально или подсчетом индекса их объема. Чтобы точно оценить количество околоплодных вод подсчитывают индекс объема околоплодных вод (AFI). В норме он должен быть больше 8 (AFI>8). Маловодие при переношенной беременности имеет четкую положительную корреляцию с неблагоприятными перинатальными исходами. Если AFI<5,3, то в родах высока вероятность мекониальной аспирации, нарастания хронической внутриутробной гипоксии плода. К специфическим признакам истинно переношенной беременности относят также сочетание маловодия и повышенной эхоплотности околоплодных вод, связанную, чаще всего, с наличием в них мекония.

При переношенной беременности обращают внимание на структуру плаценты и степень ее «зрелости». При переношенной беременности отмечается более высокая частота локализации плаценты в области дна матки. Это приводит к формированию «прогестеронового блока», что препятствует началу родовой деятельности. Плацента G III степени зрелости с петрификатами в 2,7 раз чаще выявляется при переношенной беременности, чем при пролонгированной.

При переношенной беременности в ответ на внутриутробную гипоксию плода происходит последовательное, этапное ухудшение плодовой гемодинамики, которое отражает возрастающий риск неблагоприятных перинатальных исходов: перинатального поражения ЦНС, нарушения сердечной деятельности, аспирации околоплодных вод. Допплерометрическое изучение кровотока в артериальном, венозном русле плода и на клапанах сердца помогает правильно оценить его состояние и определить акушерскую тактику.

Многие исследователи показали, что при переношенной беременности происходят морфологические изменения в плаценте в виде дегенерации ворсин, уменьшения межворсинчатого пространства, вызванного тромбозом с последующим отложением фибрина и кальция, утолщения мембраны трофобласта, уменьшения просвета внутриплацентарных сосудов. Эти изменения обуславливают повышение резистентности в терминальных ветвях артерии пуповины и спиральных артериях. Систолодиастолическое отношение (СДО) в артерии пуповины >2,4 - прогностически неблагоприятный фактор при переношенной беременности.

При переношенной беременности в условиях гипоксии плода развивается централизация кровообращения с повышением сосудистого сопротивления периферического русла и, соответственно, аорты. В то же время вследствие гипоксии миокарда снижается ударный выброс сердца и, соответственно, уменьшается объемная скорость кровотока в аорте. При допплерометрическом исследовании аорты при переношенной беременности выявляется снижение максимальной скорости кровотока и повышение индекса резистентности в ней.

Таким образом, при централизации перестройка гемодинамики плода приводит к снижению кровотока через почки (повышение индексов сосудистого сопротивления в почечной артерии), ухудшению распределения крови по магистральным сосудам (повышение сосудистого сопротивления в аорте) и усилению кровоснабжения головного мозга (снижение индексов сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии).

При переношенной беременности акушерская тактика и перинатальные исходы зависят от состояния плода. В связи с высоким перинатальным риском проводился тщательный отбор беременных для самопроизвольных родов. Роды через естественные родовые пути проводились при хорошей готовности родовых путей к родам, средних размерах плода, неотягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе, I и IIа стадиях гемодинамических изменений в фетоплацентарной системе у плода, отсутствии или начальных признаках гипоксии по данным КТГ. Роды ведут под тщательным кардиомониторным контролем за состоянием сердечной деятельности плода.

В целом через естественные родовые пути родоразрешаются 39,02% женщин с переношенной беременностью.

Частота осложненного течения родов возрастает параллельно степени тяжести нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод, что обусловлено гормонально-электролитным дисбалансом при переношенной беременности, влияющим как на несвоевременное начало родовой деятельности, так и нарушения состояния плода.

Следует отметить, что ни в одном наблюдении ни при пролонгированной, ни при переношенной беременности не была произведена операция наложения акушерских щипцов. По-видимому, это связано с правильно выбранной акушерской тактикой и рациональным ведением родов.

Переношенная беременность остается актуальной проблемой современного акушерства. В настоящее время не существует достоверной антенатальной диагностики переношенной беременности. Большое значение для определения тактики ведения переношенной беременности имеет оценка состояния плода с помощью современных функциональных методов, среди которых ведущую роль играет допплерометрическое исследование плодового кровотока и кардиотокография.