Аллергия к белкам коровьего молока

Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) может развиться как у младенца, находящегося на грудном вскармливании, так и у ребенка, получающего адаптированную молочную смесь. Клиническая картина может быть различной.

Проявления аллергии к белкам коровьего молока в основном отмечаются со стороны органов желудочно-кишечного тракта (50–60%), кожи (50–60%) и дыхательных путей (20–30%) и варьируют от легкой и умеренной степени до тяжелой.

Симптомы аллергии к белкам коровьего молока

Тяжелые проявления

• отставание в росте;
• железодефицитная анемия;
• энтеропатия.
• тяжелый атопический дерматит.
• отек гортани.
• анафилаксия.

Проявления легкой и средней степени тяжести

• срыгивания и рвота;
• понос;
• запор;
• колит;
• колики/боль в животе;
• атопический дерматит;
• ангиоотек;
• крапивница;
• отек Квинке;
• ринит;
• одышка и свистящее дыхание;
• конъюнктивит;
• раздражительность.

Аллергия к белкам коровьего молока может реализовываться как с участием иммуноглобулина Е (IgE), так и быть не-IgE-обусловленной. IgE-опосредованная реакция является клинически наиболее частой. Она может быть подтверждена обнаружением в сыворотке специфических IgE.

Не-IgE-опосредованные реакции обусловлены клеточным иммунным ответом или смешанной иммунной реакцией, в которой и антитела и иммунные клетки играют одинаково важную роль. Этот тип реагирования является наиболее трудным для диагностики.

Клинически выделяют два типа аллергии к белкам коровьего молока: немедленного и отсроченного типа.

Немедленный тип развивается сразу после приема белка коровьего молока (крапивница, ангиоотек, рвота, острое обострение атопического дерматита, энтероколит) и выявляется более чем у половины больных с аллергией к белкам коровьего молока. У таких детей наиболее вероятно выявление аллергии с помощью прик-теста (папула > 3 мм) или положительный титр специфического IgE.

Объем коровьего молока, необходимый для немедленной реакции варьирует от одной капли до 150 мл и более. Это свидетельствует о том, что некоторые пациенты переносят значительное количество молока до появления симптомов.

Отсроченные реакции — кожные или желудочно-кишечные проявления (проктоколит, энтеропатия), как правило, развиваются по прошествии нескольких часов или дней.

Проявления аллергии к белкам коровьего молока отражают участие в аллергическом процессе различных органов и систем. Так, гастроинтестинальная пищевая аллергия может сопровождаться повышенным газообразованием, срыгиванием, симптомами мальабсорбции (синдром недостаточного всасывания) . Возможно также развитие эозинофильного эзофагита. Длительный процесс приводит к развитию недостаточной обеспеченности микронутриентами, хронической диарее и задержке роста. Вторичная атрофия ворсинок кишечного эпителия ведет к дисахаридазной недостаточности. Сложность диагностики такого состояния заключается в крайне ограниченных диагностических возможностях и сходстве симптомов с патологией желудочно-кишечного тракта.

Достаточно часто наблюдается ситуация, когда у пациента атопический дерматит сопровождается пищевой аллергией, либо эти заболевания составляют во времени этапы атопического марша. Особенно это характерно для пациентов с тяжелым персистирующим атопическим дерматитом. Необходимо помнить, что тяжелый кожный процесс в раннем возрасте может быть признаком пищевой аллергии. Вовремя скорректированный рацион, необязательно подкрепленный какими-либо тестами или обследованиями, помогает предотвратить развитие в дальнейшем атопического дерматита.

Полностью подтвердить или исключить наличие аллергии к белкам коровьего молока ни один из диагностических тестов, доступных в обычных клинических ситуациях, не может. Ключевыми элементами диагностического процесса являются: анамнез, включая семейный анамнез атопии, а также результаты клинического обследования.

С возрастом аллергия к белкам коровьего молока устраняется в 30–79% случаев при IgE-опосредованном процессе. В данном случае последовательное определение титров IgE может подтвердить угасание аллергического процесса. Если титр специфических IgE в сыворотке и/или прик-тестах на момент установления диагноза является отрицательным, толерантность развивается в более раннем возрасте и риск острой реакции невелик. Напротив, стойкие высокие титры специфических IgE увеличивают риск развития других атопических болезней, таких как астма, риноконъюнктивит и атопический дерматит.

Принципы ведения детей с аллергией к белкам коровьего молока

Принципы ведения отличаются у детей на грудном и искусственном вскармливании. Грудное вскармливание является золотым стандартом кормления и рекомендуется, по крайней мере, в течение первых 6 месяцев жизни. Лишь около 0,5% младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании, имеют легкие или умеренные проявления АБКМ. Тяжелые и угрожающие жизни состояния у таких пациентов крайне редки и требуют дополнительного обследования для исключения сопутствующей патологии.

Матери рекомендуется соблюдать строгую безмолочную диету, что зачастую требует дополнительной консультации диетолога. Клинический опыт показывает, что такие продукты, как яйца, арахис, рыба и пшеница в рационе матери, могут вызывать дополнительную сенсибилизацию ребенка и поддерживать симптомы пищевой аллергии.

В тяжелых случаях рекомендуется безмолочная диета с полным исключением молочных продуктов, говядины и телятины. Кроме того, необходимо исключить продукты, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью, а также лук, чеснок, редьку, редис, мясные, рыбные, грибные и куриные бульоны, острые приправы. Количество круп, макаронных изделий, пшеничного хлеба и сахара уменьшается на 20–25%, соли – на 30%. Гипоаллергенную диету кормящим матерям назначают на весь период кормления ребенка грудью.

Если после диеты симптомы купировались, белок коровьего молока вводят в рацион матери через 2–4 нед (начиная с кисломолочных продуктов).

В случае, когда проявления аллергии к белкам коровьего молока у ребенка уже не отмечаются, мать может быть переведена на обычную диету. Если проявления пищевой аллергии возникают вновь, белок коровьего молока следует исключить из рациона матери на весь период грудного вскармливания.

Для детей на искусственном вскармливании с проявлениями аллергии к белкам коровьего молока легкой и средней степени тяжести составляющей терапии первой линии является применение специальных лечебных смесей. Лечебные смеси созданы на основе высокогидролизованных белков коровьего молока. Аллергенность белков в них уменьшается с помощью таких методов, как ферментативный гидролиз, тепловая обработка, ультрафильтрация.

Все смеси на основе высокогидролизованного белка коровьего молока отличаются по исходному субстрату, подвергаемому гидролизу. Это значит, что при специальной обработке белок распадается настолько, что вероятность реакции ребенка на него становится минимальной. Как правило, такие смеси также не содержат лактозу, поэтому они легко усваиваются детьми с непереносимостью коровьего молока. Выделяют смеси на основе гидролизагов сывороточных белков («Алфаре» (ALFARE), «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ») и гидролизата казеина («Прегестимил», «Нутра­миген», «Фрисопеп», «Фрисопеп АС»). Между ними имеются определенные различия в жировом, углеводном компонентах, а также по витаминному составу. Учет особенностей каждой смеси позволяет подобрать продукт в соответствии с тяжестью заболевания и индивидуальными особенностями для каждого ребенка. При недостатке или отсутствии грудного молока в питании ребенка, с впервые выявленной аллергией к белку коровьего молока диетотерапию начинают со смеси на основе сывороточного гидролизата.

В ряд гипоаллергенных смесей введены олигосахариды, которые обладают пребиотическими свойствами и способствуют формированию кишечной микрофлоры с преобладанием бифидобактерий, как и у детей на грудном вскармливании (см. таблицу).

Еще одним биологически активным ингредиентом, который входит в состав некоторых гипоаллергенных смесей, являются нуклеотиды. Нуклеотиды способствуют созреванию иммунной системы, участвуют в формировании иммунного ответа.

Во время лечебной диеты прием другой пищи необходимо исключить во избежание неправильного толкования проявлений, связанных с действием других аллергенов. Остаточные симптомы АБКМ могут отмечаться еще некоторое время. Дальнейшая безмолочная диета рекомендуется на протяжении как минимум 6 мес.

Детям с тяжелыми проявлениями аллергии к белкам коровьего молока, находящимся на искусственном вскармливании, должна быть назначена аминокислотная смесь. Для таких пациентов аминокислотная формула является наиболее эффективной диетой. Лечебное питание сводит к минимуму риск потери веса и отставания в развитии. Пациенты с опасными для жизни симптомами, особенно дыхательными симптомами анафилаксии, должны быть направлены в стационар с круглосуточным наблюдением.

Смеси на основе немодифицированного белка (козье, кобылье молоко, соевые смеси) или частично гидролизованного белка не следует использовать для лечения пищевой аллергии у детей грудного возраста (особенно у детей в возрасте до 6 мес). Из-за высокой перекрестной реактивности (до 80%) и риска неадекватности восполнения питательных веществ использование молока большинства животных исключается.

Перекрестная сенсибилизация к сое отмечается у 17,3% детей с АБКМ, независимо от того, выявлялся ли у данных пациентов титр специфических IgE к белкам коровьего молока. Распространенность аллергии к сое сравнима с аллергией к белкам коровьего молока. В частности, дети с поливалентной пищевой аллергией и эозинофильным энтероколитом также реагируют на соевый белок. Таким образом, не рекомендуется назначать соевые смеси детям с аллергией к белкам коровьего молока, особенно детям в возрасте младше 6 мес.

Детям в возрасте старше 2 лет полноценная элиминационная диета должна быть обеспечена с помощью обычных безмолочных продуктов и напитков. Козье и овечье молоко должны быть запрещены ввиду высокой перекрестной реактивности с белками коровьего молока.

Продолжительность безмолочной диеты зависит от возраста ребенка, в котором она была начата, и динамики клинических проявлений. Исключение из рациона пациента первого полугодия жизни молочных продуктов и использование смесей, созданных на основе гидролизатов белка, нередко позволяет ограничить срок элиминации до 4–6 месяцев. Более позднее начало диетотерапии с использованием гидролизатов (начиная со второго полугодия жизни) может удлинить срок безмолочной диеты до 1 года. Если, несмотря на наличие признаков болезни, диетотерапия не проводилась в течение всего первого года жизни, то может потребоваться безмолочная диета на более продолжительное время.

Важно отметить, что уровень толерантности к белкам коровьего молока достигается у большинства детей к 3 годам, однако у 15–20% детей в этом возрасте сохраняется непереносимость молока, а у 9–15% проявления молочной аллергии могут сохраняться до 10–15-летнего возраста.

В течение первых лет жизни не рекомендуется использовать высокоаллергенные продукты (яйцо, орехи, рыба и морепродукты, цитрусовые, шоколад). При этом до первого года не вводится цельное коровье молоко, до двух лет исключаются яйца, до трех лет — рыба и орехи. Предпочтение следует отдавать продуктам с низким аллергизирующим потенциалом: светлым сортам ягод, фруктов и овощей, гипоаллергенным безглютеновым кашам, свинине, индейке, мясу кролика.

Зоя Павлова
Использовалась литература
1. Е.А. Вишнева, Л.С. Намазова-Баранова, Т.В. Турти, Р.М. Торшхоева, А.А. Алексеева, Ю.Г. Левина АЛЛЕРГИЯ К БЕЛКАМ КОРОВЬЕГО МОЛОКА. ПОДХОДЫ И АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 3
2. Ботвиньев О.К., Еремеева А.В. Диетотерапия при пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста