Кашель у детей. Причины и лечение

Кашель (лат. tussis) у ребенка является одним из частых поводов обращения к педиатру. Кашель это важнейший физиологический защитный механизм, способствующий удалению чужеродных веществ из дыхательных путей. Механизм развития кашля связан с раздражением соответствующих рецепторов блуждающего нерва, сконцентрированных в области рефлексогенных зон, к которым относятся слизистая оболочка гортани, бифуркация трахеи, крупные бронхи.

Кашель может быть также вызван раздражением рецепторов, сконцентрированных в области наружного слухового прохода, слизистой оболочки придаточных пазух носа и глотки, а также рефлексогенных зон, расположенных на плевре, париетальной брюшине, диафрагме, перикарде. В то же время кашель может сопровождать и другие заболевания, в частности патологию сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), центральной нервной системы (ЦНС) и др.

При болезнях органов дыхания характер и интенсивность кашля у ребенка зависят от преимущественной зоны поражения. Так, для ларингита характерным является появление грубого, «лающего» кашля, сопровождающегося осиплостью голоса или афонией. При трахеите типично развитие сухого кашля с чувством саднения за грудиной. Аускультативная картина при поражении верхних дыхательных путей характеризуется появлением жесткого дыхания и часто хрипов проводного характера, исчезающих по мере стихания воспаления.

При бронхитах кашель у ребенка может быть разным в зависимости от характера патологического процесса и стадии заболевания. В дебюте острого бронхита чаще отмечается сухой малопродуктивный кашель с последующей его трансформацией в более влажный, глубокий. При этом если в первые дни заболевания аускультативная картина в легких характеризуется преобладанием сухих рассеянных хрипов, то по мере появления мокроты в легких начинают выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы, уменьшающиеся или исчезающие при откашливании. При развитии обструктивного компонента за счет сужения просвета бронхов появляются сухие свистящие хрипы. Кашель становится приступообразным, сухим, навязчивым.

В дебюте пневмонии, когда основной патологический процесс локализуется в альвеолах, кашель обычно не является основным симптомом заболевания и отмечается непродуктивное покашливание. В зависимости от объема поражения легочной ткани в клинической картине в первые дни заболевания может доминировать дыхательная недостаточность в сочетании с выраженными симптомами интоксикации и характерными изменениями, выявляемыми при проведении аускультации и перкуссии легких, – локальное ослабление легочного дыхания с наличием крепитирующих хрипов, притупление перкуторного звука над областью воспаления. Сухой непродуктивный кашель, возникающий на глубоком вдохе, сопровождающийся болью в области грудной клетки, типичен для плеврита.

Поражение дыхательных путей инфекционного характера чаще характеризуется появлением острого кашля, продолжающегося не более 3 мес. При этом при ряде инфекционных заболеваний наблюдается затяжной (более 2 нед) кашель. Так, приступообразный изнуряющий кашель у детей, особенно 1-го года жизни, характерен для коклюша. В этом случае он постепенно усиливается, приобретая специфический спазматический характер, характеризующийся возникновением серий кашлевых толчков, быстро следующих на выдохе друг за другом. Вслед за кашлевыми толчками возникает глубокий судорожный свистящий вдох, за которым снова следуют выдыхательные толчки, а затем вновь судорожный вдох и т.д. Длительный сухой кашель, часто определяемый как кашель «стаккато», – отрывистый, звонкий, следующий приступами, но без реприз, – может наблюдаться при хламидийной инфекции.

Затяжной кашель у ребенка нередко вызывается затеканием слизи в гортань из носоглотки при развитии воспалительного процесса в придаточных пазухах носа, длительно текущем назофарингите, аденоидите, гипертрофии аденоидов. Отличительной особенностью кашля в данном случае является его преимущественное появление в ночное время.

Длительный (более 3 мес) постоянный кашель у ребенка наблюдается при хронических заболеваниях органов дыхания. Он характерен для большинства нагноительных заболеваний легких, сопровождающихся скоплением мокроты бронхоэктатической болезни, пороков развития бронхов, поликистозе легких. Часто кашель особенно интенсивен по утрам, после отделения мокроты он становится реже. При муковисцидозе кашель часто бывает навязчивым и мучительным вследствие вязкости мокроты, нередко сопровождается признаками обструкции .

Длительный кашель может быть единственным симптомом бронхиальной астмы. В патогенезе заболевания ведущее значение имеет развитие аллергического воспаления и как следствие возникновение бронхоспазма, отека слизистой оболочки бронхов и повышенной продукции бронхиального секрета. В большинстве случаев клиническая картина заболевания типична (одышка, свистящее дыхание, кашель, приступы удушья). Однако затруднение в диагностике вызывают отдельные случаи астмы, когда кашель оказывается доминирующим или даже единственным симптомом бронхиальной обструкции. Нередко кашель при бронхиальной астме носит ночной характер, может провоцироваться глубоким вдохом, вдыханием холодного воздуха, физической нагрузкой вследствие развития гиперреактивности бронхов.

При раздражении области бифуркации трахеи увеличенными лимфатическими узлами средостения, опухолью, аневризмой аорты длительный кашель часто носит битональный характер (низкий, затем высокий тон). При этом при обследовании могут определяться симптомы Кораньи (притупление перкуторного звука в области V–VI грудных позвонков при увеличенных лимфатических узлах заднего средостения), Аркавина (притупление по передней подмышечной линии при наличии увеличенных прикорнеальных лимфатических узлов) и др.

В случае внезапного появления приступообразного коклюшеподобного кашля, не сопровождающегося репризами и симптомами острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), в первую очередь необходимо исключить аспирацию инородного тела. В ряде случаев данное состояние характеризуется типичной аускультативной картиной, когда отмечается ослабление дыхания над одним легким, часто с появлением удлиненного свистящего выдоха, при этом может отмечаться одышка смешанного характера, усиливающаяся при изменении положения тела.

Таким образом, кашель сопровождает практически любые заболевания респираторного тракта, при этом тщательно собранный анамнез, анализ всех характеристик кашля и сопутствующих симптомов будут способствовать более точному определению локализации патологического процесса, что поможет минимизировать необходимость проведения дополнительных лабораторно-инструментальных исследований и разработать тактику ведения пациента.

Наряду с болезнями органов дыхания кашель у ребенка может быть симптомом «внелегочной» патологии. Он может сопровождать течение сердечно-сосудистых заболеваний, особенно при развитии сердечной недостаточности с формированием застойных явлений в малом круге кровообращения. В таком случае появление кашля наряду с нарастанием признаков недостаточности кровообращения будет провоцироваться беспокойством ребенка, плачем, физической нагрузкой. Помимо характерных аускультативных изменений со стороны сердца, в легких могут выслушиваться необильные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы, преимущественно в нижних отделах, стойко сохраняющиеся после откашливания.

Некоторые заболевания ЖКТмогут сопровождаться кашлем (стеноз пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, гастроэзофагеальный рефлюкс – ГЭР). Следует отметить, что длительный кашель на фоне затяжного и рецидивирующего течения обструктивного бронхита может быть единственным проявлением ГЭР. В данном случае необходимо обратить внимание на дополнительные симптомы и анамнестические данные, позволяющие своевременно установить правильный диагноз (указание в анамнезе на частые срыгивания после кормления, рецидивирующие отиты, постоянную молочницу слизистой оболочки полости рта, развитие бронхообструктивного синдрома при отсутствии дополнительных симптомов ОРВИ).

Кашель во время приема пищи может наблюдаться при дисфагии на фоне поражения ЦНС, а также при трахеопищеводных свищах, когда он часто сопровождается отделением обильной пенистой мокроты. В данном случае установлению правильного диагноза способствует своевременное проведение бронхоскопии.

Особого внимания заслуживает психогенный кашель. Он обычно сухой, с металлическим оттенком, наблюдается только в дневное время и исчезает во время сна. Его отличительная особенность – регулярность и высокая частота (до 4–8 раз в минуту), прекращение во время еды и разговоров. Психогенный кашель возникает обычно как реакция на стрессовые ситуации в семье, школе. Маленькие дети нередко кашляют при стрессе, особенно, чтобы добиться своих целей. Например, кашель может усиливаться до и во время осмотра врача, прекращаясь по его окончании (снятие «стресса ожидания»). Причиной закрепления кашлевого рефлекса у ребенка могут быть повышенная тревожность родителей, концентрация их внимания на респираторных симптомах. Кашель может сопровождать респираторный алкалоз, увеличение щитовидной железы, возникать при менингите, опухолях головного мозга.

Литература
И.Н.Захарова, Ю.А.Дмитриева Кашель у детей: дифференциальная диагностика и тактика лечения. Педиатрия № 1 2010