Фимоз у детей

Автор: Айвазян А.А., врач - детский хирург, детский уролог-андролог, г. Калининград

С проблемой фимоза сталкиваются многие родители, у которых растут мальчики. И зачастую неправильное обращение с кожей головки полового члена со стороны родителей, нередко и со стороны самих врачей, приводит к тому, что детей в итоге приходится оперировать.

Фимоз – состояние, при котором невозможно свободное и полное выведение головки полового члена. Но если у взрослых причиной такого состояния является наличие плотного, рубцового кольца крайней плоти и требуется оперативное лечение, то у детей это в основном врожденное физиологическое сужение отверстия крайней плоти и/или наличие врожденных сращений (синехий) между головкой полового члена и крайней плотью, не требующих, как правило, оперативного лечения.

К сожалению, распространено мнение, что фимоз можно считать физиологическим только у детей первых лет жизни (до 3-5). Понятие физиологический фимоз не имеет возрастных рамок, во всяком случае, таких узкий (до 3-5 лет) и может встречаться как у новорожденного, так и у 16 летнего подростка, если он не живет половой жизнью. С биологической точки зрения я бы назвал физиологический фимоз «девственной плевой» мужчин.

У детей раннего возраста головка полового члена не обнажается в основном из-за физиологического сужения отверстия крайней плоти и/или наличия врожденных сращений (синехий) крайней плоти с головкой полового члена. До 5-летнего возраста стремление обязательного полного обнажения головки полового члена не просто глупо, но и вредно, ввиду трансформации физиологического фимоза в рубцовый и психологической травмы ребенка раннего возраста. Единственная гигиеническая рекомендация для детей раннего возраста – это несколько легких оттягивающих движений кожи крайней плоти в конце купанья. Но, могут возникнуть два обстоятельства, которые вынуждают урологов заниматься проблемой до 5-летнего возраста. Это гнойно-воспалительные осложнения в виде баланопостита и затрудненное мочеиспускание из-за резко суженого отверстия крайней плоти.

Баланопостит – воспаление головки полового члена и крайней плоти. У детей раннего возраста с физиологическим фимозом острый баланопостит является самой частой причиной срочного обращения родителей к урологам, не требующим, как правило, хирургического вмешательства. Достаточно бывает назначение на несколько дней теплых ванночек с отварами трав и нанесение антибактериальных мазей снаружи. Ни в коем случае нельзя оттягивать и тем более попытаться обнажить головку полового члена. Некоторые урологи предпочитают промывать препуциальный мешок (пространство между головкой полового члена и крайней плотью) антисептическими растворами с последующим введением мазей, но такие манипуляции достаточно болезненные, чреваты травмой кожи крайней плоти и восходящей инфекцией, а на результат сказываются только более быстрым достижением лечебного эффекта. Иногда у детей с острым баланопоститом отмечаются резко болезненные мочеиспускания и рефлекторная задержка мочи. В такой ситуации целесообразно также назначение спазмолитиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (но-шпа, нурофен). Если физиологический фимоз в раннем возрасте осложняется баланопоститом, то показано консервативное лечение физиологического фимоза до 5-летнего возраста методикой постепенного щадящего дозированного растяжения крайней плоти, описываемой ниже. Эту же методику необходимо применить при затрудненном мочеиспускании, но добиваться полного обнажения головки не надо, вполне достаточно достижение результата свободного мочеиспускания. Необходимо отметить, что все попытки одномоментного выведения головки полового члена ошибочны, очень болезненны, травматичны и вредны, так как ведут к разрывам крайней плоти, которые заживают образованием рубцовой ткани, т.е. происходит трансформация физиологического фимоза в рубцовый. Также повышается риск возможных парафимозов и усложняется послеоперационный уход после таких манипуляций.

Таким образом, если до 5-летнего возраста нет никаких жалоб, то заниматься лечением физиологического фимоза не рекомендуется. Лечение физиологического фимоза, как правило, не требует операции обрезания, хорошо лечиться консервативно и должно начинаться после 5-летнего возраста, что продиктовано психофизиологическими особенностями, так как до этого возраста очень трудно заставить ребенка терпеть процедуры, которые необходимо проводить в течение месяца, а то и больше. А вопрос, следует ли начать заниматься лечением физиологического фимоза после 5-летнего возраста или дожидаться самоизлечения, остается спорным. Но практика показывает, что заниматься лечением физиологического фимоза после 5 летнего возраста необходимо. Мальчики более старшего возраста с физиологическим фимозом, следовательно, с неадекватным туалетом препуциального мешка (пространство между головкой и крайней плотью) нередко стесняются предъявить родителям жалобы, связанные с воспалением головки и крайней плоти полового члена. В итоге, когда такие дети в пубертатном возрасте попадают в поле зрения урологов, обнаруживаются уже грубые рубцовые изменения крайней плоти и избежать операции обрезания уже не представляется возможным. Более того, в связи с длительным воспалительным процессом в препуциальном мешке, крайняя плоть нередко так плотно срастается с головкой полового члена, что порой технически очень сложно выполнить операцию обрезания крайней плоти, следовательно, повышается риск всяких интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Как уже было сказано выше, причинами физиологического фимоза являются врожденное сужение отверстия крайней плоти и/или наличие синехий. Проще всего, когда головка полового члена не обнажается только из-за синехий. В таких случаях рекомендуются теплые ванночки отварами трав по 15 минут 1-2 раза в день, с постепенным щадящим дозированным оттягиванием крайней плоти последние 5 минут. После процедуры целесообразно использование мазей. Если в течение недели не наблюдается положительная динамика, показано хирургическое разделение спаек под местной анестезией в один или в несколько этапов, до полного обнажения головки полового члена. Главное, сделать это максимально безболезненно для ребенка. Немаловажно также правильный уход после манипуляции, во избежание рецидива спаек. В случае, когда консервативные мероприятия дают положительный эффект, необходимо продолжить процедуры до полного обнажения головки.

Значительно сложнее, когда имеется врожденное сужение отверстия крайней плоти в сочетании или без сочетания с синехиями. Лечение также начинается по описанной схеме, с обязательным использованием гормональных мазей в течение месяца. В подавляющем большинстве случаев удается достичь положительной динамики – отверстие крайней плоти постепенно растягивается, обнажая головку полового члена. Если при этом обнаруживаются синехии, которые не отходят в ходе этих процедур, также показано хирургическое разделение спаек. Нередко отмечается, что после консервативного лечения физиологического фимоза, когда достигнут результат полного и свободного обнажения головки полового члена, через некоторое время происходит постепенное обратное сужения отверстия крайней плоти и в определенный момент свободное обнажение головки снова становиться невозможным. Но это не означает, что лечение физиологического фимоза оказалось неэффективным. Основная задача лечения физиологического фимоза до пубертатного возраста, это исключение синехий, следовательно, закрытых пространств и возможных воспалительных явлений в препуциальном мешке, т.е. профилактика баланопостита и рубцового фимоза. В действительности, полное и свободное обнажение головки функционально необходимо только для полноценного полового акта и не обязательно до возраста полового созревания.

Что касается рубцовых фимозов у детей, то его лечение только оперативное. Выполняется, в основном, операция обрезания крайней плоти. Точно оценить, является ли фимоз физиологическим или рубцовым, иногда оказывается субъективным. Поэтому, на мой взгляд, лечение фимоза у детей должно начинаться с консервативных мероприятий в течение месяца. Операция обрезания крайней плоти является плановой и отсрочка оперативного лечения на месяц для консервативных процедур не вредит ребенку и не может влиять на результат оперативного лечения, если консервативные мероприятия окажутся неэффективными. Я убежден, что практически не бывает врожденных рубцовых фимозов и можно избежать операции при правильном понимании проблемы физиологического фимоза и грамотном подходе к нему.

Личный E-mail для обратной связи ayvartem@mail.ru