Тазовое предлежание плода

Тазовое предлежание - это продольное расположение плода, при котором тазовый конец плода предлежит ко входу в малый таз матери. Благоприятным для родов считается головное предлежание.

C давних времен тазовое предлежание плода считались не только опасными для матери и плода, но и давало пищу для суеверных толков. Так, например, считалось, что малыши, рожденные в тазовом предлежании, обречены на несчастливую жизнь, равно как и их близкие. Гиппократ (460-377 гг. до н.э.) писал, что роды в тазовом предлежании длятся более длительное время и опасны осложнениями. Для улучшения исхода родов он рекомендовал проводить операцию поворота плода, а при неудавшемся повороте делать эмбриотомию ( раздробление плода, с последующим его извлечением через родовые пути).

В начале новой эры римский врач и филосов Корнелий Цельс установил, что при тазовом предлежании плода возможен благоприятный исход родов. Он рекомендовал операцию низведения ножки с последующим извлечением плода. Это метод был забыт в последующей акушерской практике, однако в XVI веке восстановлен французским хирургом Амбруазом Паре как средство для искусственного завершения родов даже при головном предлежании плода. В дальнейшем этому вопросу было посвящено много трудов и исследований, некоторые из них не утратили своего значения и до настоящего времени, некоторые были забыты.

Кроме того, длительное время врачи спорили, относятся ли роды в тазовом предлежании к физиологическим или патологическим. На сегодняшний день этот вопрос решен однозначно. Тазовое предлежание плода - это патология. Большое число осложнений при беременности и в родах происходят именно при тазовом предлежании:

• смертность ребенка вследствие осложнения родов ( в 3-5 раз выше таковых при головном предлежании );
• снижение веса ребенка или задержка роста за счет преждевременного рождения;
• выпадение пуповины;
• гипоксия плода;
• плацентарная недостаточность;
• предлежания плаценты;
• пороки развития плода (более 25% смертей детей, рожденных в тазовом предлежании, обусловлены врожденными аномалиями, несовместимыми с жизнью);
• родовые травмы;
• у матери: разрывы шейки матки, влагалища, промежности, повреждения подвздошно-крестцового и лобкового сочленений, послеродовые кровотечения и послеродовые гнойно-септические заболевания, опухоли матки и др.

Среди причин перинатальной заболеваемости и смертности первое место занимают асфиксия и родовая травма. По данным ряда авторов, травматические повреждения у плода в родах при тазовом предлежании наблюдаются в 10-13, а асфиксия - в 3-8 раз чаще, чем при головном. Клиническими проявлениями перенесенной асфиксии и травмы плода являются недостаточность мозгового кровообращения и энцефалопатия различного генеза: гипоксического, травматического или сочетанного. Так, недостаточность мозгового кровообращения варьируется от 12,4-22,8%, а энцефалопатия - от 11,2-26,8%.

Наиболее частыми последствиями родовой травмы ребенка являются неврозы, эпилепсия, паралич, косоглазие, эндокринные заболевания, отставание психомоторного и физического развития, синдром минимальных мозговых дисфункций. Исследования, проведенные в дошкольный период, свидетельствуют о большей частоте неврологических изменений у детей, родившихся в тазовом предлежании. Согласно данным литературы, у детей 9-13 лет, родившихся в тазовом предлежании, выявлены парезы центрального происхождения в 4,2%, эпилепсия - 3%, признаки отставания умственного развития - 5% наблюдений, 3,8% детей, рожденных в тазовом предлежании, в возрасте 3,5-10,5 лет имели органическое поражение центральной нервной системы, 1% - отставания в нервно-психическом развитии.

Неблагоприятные отдаленные последствия у детей, рожденных в тазовом предлежании, могут проявляться центральными парезами, гидроцефалией, эпилепсией, отставанием в умственном развитии, врожденными вывихами тазобедренных суставов и др.

Все вышесказанное позволяет отнести роды в тазовом предлежании к патологическим.

Классификация

Ягодичные предлежания (сгибательные)

1. Чисто ягодичное предлежание - ко входу в таз предлежат ягодицы, ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и удерживают ручки на груди, головка прижата к груди.

2. Смешанное ягодичное предлежание - ко входу в таз предлежат ягодицы и одна или две стопы.

Ножные предлежания (разгибательные)

1. Неполное ножное предлежание - ко входу в таз предлежит одна ножка.

2. Полное ножное предлежание - предлежат обе ножки.

3. Коленное предлежание (встречатся крайне редко, в родах переходит в ножное предлежание).

В процессе родов полное тазовое предлежание может переходить в неполное или ножное.

Причины формирования тазового предлежания плода

Причины до настоящего времени недостаточно изучены. В норме матка имеет овоидную форму с большим диаметром у дна. Живой плод тоже представляет собой овоид (с большим овалом у тазового конца). В норме плод приспосабливается к форме матки, устанавливаясь в головном предлежании к 21-24 нед беременности, однако это положение остается неустойчивым до 32-33 нед. Окончательно предлежание плода устанавливается в 35-36 недель беременности. Различные изменения формы матки способствуют неправильному положению плода, в том числе и установлению тазового предлежания.

Этиологические факторы делят на материнские, плодовые и плацентарные. К материнским факторам относят: узкий таз, опухоли матки или яичников, аномалии развития матки (перегородки, двурогая матка и др.), снижение или повышение тонуса матки, рубец на матке после операций, в том числе кесарева сечения и др. Есть мнение (Е.В. Борюхина, 1982), что причиной тазового предлежания плода является недостаточная готовность организма женщины к родам, что обычно проявляется равномерным (низким или высоким) или неравномерным тонусом матки с гиперактивностью ее в нижнем маточном сегменте.

К плодовым факторам относят: задержку внутриутробного развития, врожденные аномалии плода ( пороки сердечно-сосудистой системы, аномалии центральной нервной системы, аномалии мышечно-скелетной системы и др.), смерть плода, особенности его вестибулярного аппарата, многоплодие, хромосомная патология, низкий вес плода и др. Взаимосвязь тазового предлежания с низким весом плода может быть обусловлена тем, что многие плоды, которые в сроки 26-36 недель беременности находящиеся в тазовом предлежании, могли бы перевернуться в головное, если бы не произошли преждевременные роды.

Плацентарные факторы включают предлежание плаценты, расположение ее в области дна или углов матки, маловодие или многоводие, патологию пуповины (обвитие: абсолютная или относительная короткость) и др. Одной из возможных причин тазового предлежания является наследственная предрасположенность, так как часто беременные с тазовым предлежанием плода сами родились в тазовом предлежании.

Повторные роды в тазовом предлежании отмечаются в 14-22,5% случаев, что свидетельствует о влиянии тех же факторов риска, что и при предыдущих беременностях. Кроме этого, существуют так называемые «необъяснимые причины» тазовых предлежаний, которые составляют не менее 50%.

Диагностика. Диагноз тазового предлежания плода устанавливается на основании данных анамнеза, наружного и внутреннего акушерского исследования, электрокардиографии плода, амниоскопии, рентгенографии. Но наиболее информативен в области диагностики тазового предлежания ультразвуковой метод. Внедрение в акушерскую практику современных методик ультразвукового исследования позволяет уточнить вариант азового предлежания плода, определить возможную причину (пороки развития матки и опухоли матки, локализация плаценты и др.), оценить функциональные возможности плода с помощью допплерометрии и кардиотокографии.

Возможен ли поворот плода?

В большинстве случаев, плод в тазовом предлежании к сроку родов переворачивается в головное. Самопроизвольный поворот наиболее часто наблюдается при ягодичном предлежании, а также у многорожавших женщин. Частота самопроизвольного поворота плода в головное предлежание прогрессивно снижается с увеличением срока гестации и составляет около 40% до 34 недель и 12% в 37 недель. К этому времени, если произошел спонтанный поворот, то обратный поворот маловероятен. Поворот в головное предлежание происходит спонтанно до родов у 70% повторно беременных с тазовым предлежанием и у 30% первородящих женщин.

В ряде случаев при неправильном положении плода используют наружный поворот плода (по Б. А. Архангельскому, по Виганду). Наружный поворот плода может быть проведен в женской консультации, но большинство специалистов предпочитает производить его в условиях стационара.

К факторам, затрудняющим наружный поворот, относят: ожирение матери, маловодие, локализация плаценты по передней стенке и в дне, раскрытие шейки матки. Наиболее безопасный срок выполнения эффективного поворота - 34-36 недель.

Противопоказания для проведения наружного поворота: угроза прерывания беременности, предлежание плаценты, аномалии развития матки, маловодие, многоплодие, узкий таз, гипоксия плода, рубец на матке.

Осложнения. Осложнения включают: гипоксию плода (3,3-10% случаев), отслойку плаценты ( 1,1-4% ), травмы плечевого сплетения плода, разрыв матки и гибель плода в результате компрессии пуповины. В случаях затрудненного поворота отмечается снижение резистентности кровотока в средней мозговой артерии, что может отражать нормальную физиологическую реакцию плода.

Учитывая сложность выполнения наружного поворота и риск развития осложнений, ряд врачей России и Украины разработали комплекс специальных коррегирующих упражнений по исправлению положения плода. Методики, предложенные И.Ф.Дикань (1961), Е.Н.Калининой (1975), И.И.Грищенко и А.Е.Шулешовой (1979), В.В.Абрамченко (1996), широко применяются у беременных с тазовыми предлежаниями плода.

Эффективность комплексов обусловлена изменением тонуса мышц передней брюшной стенки и матки. Выполнение комплексов возможно с 32-й до 38-й неделю беременности. По данным Е.В. Брюхиной, при дифференцированном подборе физических упражнений удается исправить тазовое предлежание плода более чем у 76% 6еременных. Хотя некоторые исследователи скептически относятся к этому утверждению.

Родоразрешение при тазовом предлежании

При нормальном течении беременности и отсутствии патологии дородовая госпитализация осуществляется в 38-39 недель беременности.

При осложненном течении беременности, узком тазе, крупном плоде, экстрагенитальной патологии госпитализация проводится в 37-38 недель, что позволяет провести ряд диагностических, профилактических, а также лечебных мероприятий и определить план наиболее рационального ведения родов.

Родоразрешение может быть выполнено путем операции кесарево сечение или через естественные родовые пути. В большинстве акушерских руководств при тазовом предлежании рекомендовано кесарево сечение. Частота планового кесарева сечения при тазовом предлежании составляет от 40 до 80%. Читайте больше в статье "Показания к кесареву сечению".

Влагалищное родоразрешение при доношенной или почти доношенной беременности возможно если:

• предполаемая масса плода 1500 (1800)-3600 (3800) г;
• беременность одноплодная в ягодичном предлежании;
• у роженницы таз нормального размера;
• «зрелая» шейка матки.
• отсутствие отягощенного анамнеза и осложнений беременности.

Читайте больше в статье "Кесарево сечение. За и против".

Однако, по данным ряда авторов, от 10 до 30% женщин, начавших роды через естественные родовые пути, родоразрешаются путем кесарева сечения в экстренном порядке из-за возникших осложнений и рисков для плода.

У 5% доношенных плодов в тазовом предлежании головка находится в состоянии чрезмерного разгибания. В этом случае родоразрешение через естественные родовые пути может привести к травме шейного отдела спинного мозга. По некоторым данным, перинатальная смертность плодов, родившихся естественным путем с переразгибанием головки, равна 13,5%. У 6,8% новорожденных детей выявлены симптомы внутричерепных кровоизлияний, у 20,5% - черепно-мозговая и спинномозговая травма.

Еще одно возможное осложнение (6%)- запрокидывание ручек плода. Оно обычно наступает вследствие быстрого опускания туловища плода по родовому каналу (особенно в случаях недоношенности) и при экстракции неопытным акушером и нарушает нормальный биомеханизм родов, увеличивая частоту асфиксии плода. Форсированные тракции плода могут привести к перелому плеча или ключицы и травме плечевого сплетения, мышц плеча, травме черепа, спинного мозга и даже груди и органов брюшной полости.

У недоношенных детей при преждевременных родах головка может задержаться в шейке матки, раскрытие которой достаточно, чтобы прошла грудная клетка, но не головка, поскольку она менее податлива. Последствиями вагинального родоразрешения в этом случае могут быть гипоксия, физическая травма, особенно опасные для недоношенного плода. Таким образом, для родоразрешения очень маленьким, но видимо здоровым плодом в целом также рекомендуется кесарево сечение. Среди детей с экстремально низкой массой тела смертность при влагалищном родоразрешении по сравнению с таковой при кесаревом сечении выше в 2-7 раз. Однако тазовые предлежания в случаях экстремально низкой массы тела плода являются относительным противопоказанием для кесарева сечения.