Лечение кашля у детей

Прежде чем лечить кашель у ребенка, необходимо осознать, что кашель – это защитный рефлекс организма, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Физиологическая роль кашля заключается в очищении дыхательных путей от инородных веществ, попавших извне (как инфекционного, так и неинфекционного генеза). Однако защитную функцию кашель может выполнять только при определенных свойствах мокроты. Если при кашле не выделяется мокрота, говорят о непродуктивном кашеле. Соответственно, при непродуктивном кашле эффективное очищение дыхательных путей невозможно. Следует отметить, что у детей непродуктивный характер кашля обусловлен многими факторами. Среди них и повышенная вязкость бронхиального секрета и слизистого отделяемого верхних отделов респираторного тракта, и нарушение «скольжения» слизи по бронхиальному дереву и трахее (повышение адгезивности бронхиального секрета), и недостаточная активность мерцательного эпителия бронхов, и несостоятельность сократительного аппарата бронхиол.

Чем лечить кашель у детей

При любом бронхолегочном заболевании необходимо прежде всего определить его причины и назначить этиотропную терапию. Необходимость в лечении у ребенка собственно кашля, т.е. в назначении так называемой противокашлевой терапии, возникает главным образом при наличии у ребенка непродуктивного, сухого, навязчивого кашля. Особенность его заключается в том, что он не приводит к эвакуации скопившегося в дыхательных путях секрета и не освобождает рецепторы слизистой оболочки респираторного тракта от раздражающего воздействия. Поэтому важно выбрать оптимальный вариант проведения муколитической терапии у ребенка. Основными ее задачами являются разжижение секрета, уменьшение его внутриклеточного образования, регидратация и стимуляция выведения.

Таким образом, эффективность противокашлевой терапии в подобной клинической ситуации заключается в усилении кашля при условии перевода его из сухого непродуктивного во влажный, продуктивный. Это приводит к выполнению его очищающего эффекта и выздоровлению.

При лечении у детей продуктивного кашля с обильной жидкой мокротой основная задача заключается в изменении физикохимических свойств секрета (вязкости и адгезивности), снижении его внутриклеточного образования. Такая терапия необходима, когда очень интенсивный кашель сопровождается рвотой или имеется риск развития аспирации, например, у детей с тяжелой патологией центральной нервной системы, миопатией, у новорожденных и недоношенных детей.

Лекарственные препараты, улучшающие откашливание мокроты, можно разделить на средства, стимулирующие отхаркивание, и муколитические (секретолитические). Отхаркивающие препараты увеличивают бронхиальную секрецию, разжижают мокроту и облегчают отхаркивание. Муколитические препараты воздействуют на гельфазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, существенно не увеличивая ее количество.

Отхаркивающие средства

Основными показаниями для применения отхаркивающих средств являются клинические состояния, при которых имеется малопродуктивный кашель, но мокрота не отличается высокой вязкостью. Они предназначены для увеличения объема бронхиального секрета. В этой группе выделяют препараты резорбтивного и рефлекторного действия. К отхаркивающим резорбтивного действия относят йодиды, гидрокарбонат натрия и др. Всасываясь в желудочнокишечном тракте, они затем выделяются слизистой оболочкой бронхов, разжижая при этом бронхиальный секрет и увеличивая его количество. В последние годы препараты этой группы используются все реже.

Отхаркивающие средства рефлекторного действия в подавляющем большинстве случаев представлены препаратами растительного происхождения (термопсис, алтей, солодка и др.). Их использование наиболее эффективно при острых воспалительных процессах в дыхательных путях, при наличии сухого малопродуктивного кашля. Их не рекомендуется применять у детей с бронхообструктивным синдромом. Эффективно сочетание отхаркивающих препаратов с муколитиками.

Отхаркивающие средства достаточно часто используют при лечении кашля у детей. Однако это не всегда оправдано. Во-первых, действие этих препаратов непродолжительно, необходимы частые приемы малых доз (каждые 2–3 ч).

Во-вторых, повышение разовой дозы вызывает тошноту и в ряде случаев рвоту. Так, препараты ипекакуаны способствуют значительному увеличению объема бронхиального секрета, усиливают или вызывают рвотный рефлекс. Усиливает рвотный и кашлевой рефлексы трава термопсиса. Анис, солодка и душица обладают хорошо выраженным слабительным эффектом и не рекомендуются при наличии у больного ребенка диареи. Ментол вызывает спазм голосовой щели, приводящий к острой асфиксии.

В-третьих, лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, что приводит к так называемому синдрому заболачивания, значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию. Таким образом, назначение отхаркивающих средств – скорее традиция, чем необходимость.

Муколитические средства

При лечении болезней органов дыхания у детей в подавляющем большинстве случаев оптимальными являются муколитики – высокоэффективные противокашлевые препараты с периферическим принципом действия. Они оказывают действие по трем направлениям:

• влияют на реологические свойства слизи (вязкость и эластичность)
• ускоряют транспорт слизи (мукокинетическое действие)
• уменьшают образование слизи (мукорегуляторное действие).

Муколитики могут быть широко использованы в педиатрии при лечении заболеваний нижних дыхательных путей, как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в том числе муковисцидоз), сопровождающихся продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудноотделимой мокротой, особенно у детей первых 5 лет жизни, у которых повышенная вязкость бронхиального секрета является основным патогенетическим фактором формирования кашля.

Назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизистогнойного секрета (риниты, синуситы). Противопоказано совместное применение муколитиков с лекарственными средствами, угнетающими кашлевой рефлекс: это может привести к застою в легких большого количества мокроты (феномен «заболачивания легких»). Особенно внимательно надо использовать препараты этого класса у детей 1-го года жизни, имеющих несовершенный кашлевой рефлекс. Следует отметить, что «заболачивание легких» при применении муколитиков – явление крайне редкое. Однако этот феномен может развиться при нарушении у пациента мукоцилиарного транспорта, при слабом кашлевом рефлексе и нерациональном использовании отхаркивающих препаратов.

Общими противопоказаниями для назначения муколитических препаратов являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, а также состояния, при которых отмечается легочное кровотечение.

Ферментные муколитики

Муколитики делят на ферментные и неферментные. К первым относят трипсин, химотрипсин, террилитин, терридеказу, рибонуклеазу, дезоксирибонуклеазу, которые обладают серьезными побочными эффектами (бронхоспазм, кровохарканье и т.д.). Сейчас они не применяются. В настоящее время ферментные муколитики представлены лишь препаратом дорназе (Пульмозим), который используется у пациентов с муковисцидозом.

Неферментные муколитики

К неферментным препаратам относят карбоцистеин, бромгексин и амброксол. Механизмы действия муколитиков отличаются, поэтому они обладают разной эффективностью. Каждый из препаратов муколитического ряда имеет свои особенности, которые нужно учитывать при выборе конкретного лекарственного средства.

Карбоцистеин разрушает дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты, стимулируя продукцию в бокаловидных клетках менее вязкого муцина. Улучшение реологических параметров бронхиального секрета происходит также благодаря нормализации количественных соотношений кислых и нейтральных сиаломуцинов в составе слизи. Стимулируется моторная функция мерцательного эпителия и улучшается мукоцилиарный транспорт. Препарат способствует регенерации слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, восстанавливает ее структуру и уменьшает избыточное количество бокаловидных клеток в самой слизистой оболочке, нормализует их активность, т.е. является не только муколитиком, но и мукорегулятором. Карбоцистеин также восстанавливает секрецию активного иммуноглобулина A.

Данный муколитик потенцирует эффективность теофиллина и антибактериальных препаратов. При одновременном применении карбоцистеина с атропиноподобными средствами возможно ослабление терапевтического эффекта. Препарат выпускается для приема внутрь (капсулы, сироп).

Бромгексин обладает муколитическим, мукокинетическим и отхаркивающим действием. Муколитический эффект связан с деполимеризацией кислых полисахаридов трахеобронхиального секрета и стимуляцией секреторных клеток слизистой оболочки бронхов, вырабатывающих секрет, содержащий нейтральные полисахариды. В результате деполимеризации мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон происходит уменьшение вязкости мокроты. Препарат оказывает и слабое противокашлевое действие. Практически все исследователи отмечают более слабый фармакологический эффект бромгексина по сравнению с его активным метаболитом – амброксолом. Тем не менее бромгексин широко применяют при острых и хронических бронхитах, острой пневмонии, хронических бронхообструктивных заболеваниях.

Амброксол обладает выраженным муколитическим и отхаркивающим действием. Его терапевтический эффект связан с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных молекул мокроты, нормализацией функции серозных и мукозных желез и мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов, а также стимуляцией синтеза и секреции сурфактанта. Благодаря этому восстанавливается эффективный уровень мукоцилиарного транспорта, что способствует адекватному выведению мокроты. Улучшение функции слизистых желез особенно важно у больных с хроническими заболеваниями легких, для которых характерны гипертрофия бронхиальных желез с образованием кист и уменьшением числа серозных клеток. Таким образом, амброксол способствует продукции качественно измененного секрета. Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Более того, показано статистически достоверное улучшение показателей функций внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола. Амброксол – единственный препарат, который помимо кортикостероидов, блокирует распад и усиливает синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах типа 2.

Амброксол стимулирует местный иммунитет, активируя тканевые макрофаги и повышая продукцию секреторного иммуноглобулина A, оказывает подавляющее действие на продукцию мононуклеарными клетками медиаторов воспаления (интерлейкина 1 и фактора некроза опухоли), а также усиливает естественную защиту легких, увеличивая макрофагальную активность и хемотаксис нейтрофилов. Препараты амброксола имеют несколько лекарственных форм: таблетки, раствор для приема внутрь, сироп, капсулы ретард, раствор для ингаляций и эндобронхиального введения, раствор для инъекций.

Применяют амброксол при острых и хронических заболеваниях органов дыхания, включая бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь, респираторный дистресссиндром у новорожденных. Препарат можно использовать у детей любого возраста, даже у недоношенных. Возможно применение у беременных женщин во II и III триместре беременности.

Одним из наиболее активных и часто используемых муколитических препаратов является ацетилцистеин . Высокая эффективность ацетилцистеина обусловлена его уникальным тройным действием: муколитическим, антиоксидантным и антитоксическим. Объем мокроты существенно не увеличивается, синдром «заболачивания легких» не возникает, поскольку этот препарат, как и другие муколитики, не увеличивает объем бронхиального секрета, а делает его менее вязким, тем самым улучшая эвакуацию. Исключение составляют лишь дети первых месяцев жизни: при ингаляционном введении препарата достаточно редко может наблюдаться увеличение объема мокроты.

Муколитический эффект ацетилцистеина выраженный и быстрый (проявляется уже с 1-го дня лечения и к 3-му дню достигает максимума), степень его выраженности зависит от дозы препарата. Ацетилцистеин хорошо разжижает вязкую густую мокроту, облегчает ее отхождение с кашлем, улучшает дренажную функцию мелких бронхов. Препарат активен в отношении любого вида мокроты, в том числе и гнойной, так как в отличие от других муколитиков обладает способностью разжижать гной. Эффективность ацетилцистеина в отношении любого вида мокроты особенно важна при бактериальных инфекциях, когда следует быстро уменьшить вязкость гнойной мокроты, чтобы эвакуировать ее из дыхательных путей и предотвратить распространение инфекции.

Ацетилцистеин обладает способностью ингибировать адгезию микроорганизмов на эпителии верхних дыхательных путей, колонизацию бактериями и вирусами слизистых оболочек, тем самым предотвращая их инфицирование. Препарат достоверно уменьшает частоту инфекционных осложнений острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у детей. Также ацетилцистеин стимулирует синтез секрета мукозных клеток, лизирующих фибрин и кровяные сгустки, что повышает его эффективность при инфекционном воспалении в дыхательных путях. Муколитический эффект препарата усиливается дополнительным приемом жидкости.

Прямое антиоксидантное действие ацетилцистеина оказывает существенный протективный эффект в отношении агрессивных агентов, поступающих в организм с дыханием: табачного дыма, городского смога, токсических дымов и других загрязнителей воздуха. Благодаря своим антиоксидантным свойствам ацетилцистеин может оказывать определенный положительный эффект при лечении больных с острым респираторным дистресссиндромом. Препарат снижает частоту манифестных форм ОРВИ, уменьшает выраженность как респираторных, так и общих симптомов (головную боль, миалгию, артралгию), быстрее наступает выздоровление. Ацетилцистеин обладает выраженной неспецифической антитоксической активностью – препарат эффективен при отравлении органическими и неорганическими соединениями. Его детоксикационные свойства используют при лечении отравлений. Ацетилцистеин – основной антидот при передозировке парацетамола. Описано предотвращение повреждений печени не только при передозировке парацетамола, но и при геморрагических циститах, вызванных алкилирующими веществами (в частности, циклофосфамидом).

Высказываются предположения, что ацетилцистеин представляется перспективным препаратом не только для лечения острых и хронических бронхолегочных заболеваний, но и для предупреждения неблагоприятных воздействий промышленной пыли, курения. Ацетилцистеин как основной муколитик важен при лечении больных муковисцидозом.

Нежелательные эффекты, связанные с применением ацетилцистеина, возникают нечасто и проявляются дисфункцией желудочнокишечного тракта (изжога, тошнота, диарея, рвота), редко возможны носовые кровотечения, аллергические реакции. Показано, что у больных с заболеваниями дыхательных путей частота побочных эффектов, требующих прекращения терапии, не превышает таковую при приеме плацебо. Есть сообщения о том, что при лечении ацетилцистеином могут отмечаться ложноположительные реакции на кетоны в моче. Исследование взаимодействия ацетилцистеина, применяемого внутрь, с антибиотиками, показало, что препарат не влияет на биодоступность амоксициллина и доксициклина и незначительно снижает абсорбцию цефалексина; возможно взаимодействие с тетрациклином, ампициллином и амфотерицином В и уменьшение их терапевтической эффективности. Совместное применение ацетилцистеина с эритромицином значительно повышает абсорбцию последнего.

Показанием к применению ацетилцистеина являются острые, рецидивирующие и хронические заболевания нижних отделов респираторного тракта, сопровождающиеся образованием вязкой мокроты, без или при наличии гнойного воспалительного процесса – острые и хронические бронхиты, пневмония, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, другие хронические заболевания респираторного тракта.

Некоторые авторы иногда отмечали усиление бронхоспазма при применении ацетилцистеина у взрослых больных бронхиальной астмой, поэтому имеются указания, что препарат необходимо с осторожностью использовать у таких больных. Однако у детей усиление бронхоспазма при приеме ацетилцистеина не отмечено. Установлено, что бронхоспазм при его применении возможен в единичных случаях и только при гиперактивности бронхов. При этом бронхоспазм в основном имеет место при ингаляционном введении препарата, т.е. связан не со свойствами самого ацетилцистеина, а со способом его введения. Данные многочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что ацетилцистеин успешно применяется при лечении бронхиальной астмы.

Использование ацетилцистеина показано в первую очередь в случаях непродуктивного кашля, обусловленного вязкой, густой и трудноотделимой мокротой. Особенно препарат эффективен в терапии острых респираторных заболеваний у жителей больших городов, курильщиков и др., т.е. в случаях высокого риска развития осложнений или хронизации воспаления органов дыхания. В оториноларингологии также широко используют выраженное муколитическое действие препарата при гнойных синуситах для улучшения оттока содержимого пазух носа.

Среди хорошо зарекомендовавших себя в многолетней клинической практике и широко используемых препаратов ацетилцистеина ведущее место занимает АЦЦ. Одним из его неоспоримых достоинств является наличие удобных для применения лекарственных форм с разным, приятным для детей вкусом.

АЦЦ можно применять у детей с 2-летнего возраста без рецепта, а до 2 лет – по рекомендации врача (рецептурно). Препарат выпускается в гранулах и шипучих таблетках для приготовления напитка, в том числе горячего, в дозировках 100, 200 и 600 мг, применяется 2–3 раза в сутки, обязательно после еды. Дозы зависят от возраста больного. АЦЦ 600 (Лонг) предназначен для детей старше 12 лет и взрослых; его назначают 1 раз в сутки. Длительность курса зависит от характера и течения заболевания и составляет при острых процессах от 3 до 14 дней, при хронических заболеваниях – 2–3 нед. При необходимости курсы лечения могут быть повторены. Инъекционная форма АЦЦ ИНЪЕКТ может быть использована для внутривенного, внутримышечного, ингаляционного и эндобронхиального введения, в том числе и для небулайзерной терапии по 3–6 мл (1–2 ампулы) 3–4 раза в день в течение 5–10 дней.

Лекарственные формы в виде шипучих таблеток и гранул для приготовления раствора не совсем подходят для лечения детей младшего возраста, что ограничивает применение этого высокоэффективного муколитика. Новая безрецептурная форма ацетилцистеина в наиболее востребованной в педиатрии лекарственной форме (гранулы для приготовления сиропа: 100 мг ацетилцистеина в расчете на 5 мл сиропа) представляет несомненный интерес. Преимущества новой формы АЦЦ очевидны: препарат не содержит сахара и спирта, его отличают приятные органолептические свойства, имеется возможность дозирования АЦЦ для детей младше 2 лет. Практичная упаковка рассчитана на полный курс лечения. В педиатрической практике, особенно у детей раннего возраста, предпочтительнее применять эту лекарственную форму АЦЦ, высокая эффективность которой, хорошие органолептические свойства, удобство упаковки увеличивают комплаенс терапии.

Таким образом, выбор лекарственных средств при заболеваниях органов дыхания зависит от клинических проявлений заболевания и индивидуальных особенностей пациента, а их рациональное использование может существенно повысить эффективность лечения.

Муколитические препараты являются эффективными средствами для лечения болезней органов дыхания. Их выбор должен быть строго индивидуальным с учетом механизма фармакологического действия лекарственного препарата, характера патологического процесса, преморбидного фона ребенка (состояние организма до заболевания).

Литература
Педиатрия № 1 2010