Лечение ожирения у детей

ОЖИРЕНИЕ - нарушение питания, при котором масса тела ребенка превышает нормальные для данного возраста и роста значения на 15 %и более. (см. Сколько должен весить ребенок. Данные для мальчиков, Сколько должен весить ребенок. Данные для девочек).

Классификация ожирения у детей

1. Первичное:

• Алиментарно-конституциональное

2. Диэнцефальное:

• Гипоталамическое
• Церебральное
• Смешанное

3. Вторичное:

• Надпочечниковое (синдром или болезнь Иценко-Кушинга)
• Панкреатическое (гиперинсулинцзм)
• Гипотиреоидное (снижение ТЗ, Т4)
• Гипогонадное (снижение андрогенов тормозит липолиз)
• Гипопитуитаризм (снижение всех тропных гормонов)
• ППР у девочек (избыток эстрогенов стимулирует липогенез)

4. Наследственные синдромы с ожирением:

• синдром Прадера-Вилли
• синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля
• синдром Фрелиха
• гликогеноз I типа (болезнь Гирке)
• синдром Альстрема
• синдром Морганьи-Стюарта-Мореля
• синдром Пиквика
• синдром Берьесона-Форсмана-Лемана

5. Смешанное (сочетание различных форм ожирения)

Степени ожирения:

I. 15-25%

II. 26-50%

III. 51- 100%

IV. Более 100%

Индекс массы тела (ИМТ) = вес (кг) [ рост (м) ]2

Патогенез ожирения

Процессы липогенеза и липолиза в организме регулируются нейроэндокринными и гуморальными механизмами. Центральную позицию в этих процессах занимают ядра заднего гипоталамуса - это своеобразный «пищевой центр», получающий импульсы из тканей и посылающий их в кору головного мозга, что определяет пищевое поведение человека, ощущение чувства голода или насыщения. Интегрирующую роль в этой системе играет нейропептид У. Обратная связь между жировой тканью и гипоталамусом опосредована ЛЕПТИНОМ - пептидом жировой ткани. Поступление лептина в кровь и пищевой центр подавляет аппетит. Помимо этого, при ожирении снижена чувствительность βЗ-адренорецепторов жировой ткани к симпатомиметикам (адреналин, норадреналин).

Обязательным «спутником» ожирения является вторичный гиперинсулинизм (и снижение секреции глюкагона), что способствует развитию гипогликемии и стимуляции голода. В дальнейшем, у таких больных может наступить истощение инсулярного аппарата и развитие сахарного диабета.

У пациентов с ожирением отмечается активация глюкокортикоидной и минералокортикоидной функции коры надпочечников. Под влиянием кортизола активируется окисление глюкозы, что ведет к повышению синтеза жирных кислот. Кроме того, нейтральные жиры (триглицериды) могут синтезироваться из некоторых аминокислот (аланин), что имеет место при избыточном белковом питании. Таким образом, в крови больных с ожирением повышены уровни общих липидов, холестерина, триглицеридов и свободных жирных кислот.

Нейроэндокринные механизмы ожирения:

Повышают аппетит (ГАМК)

Снижают аппетит (серотонин, дофамин, норадреналин)

Усиливают липолиз (СТГ, ТЗ, Т4)

Генетические факторы развития ожирения:

Риск развития ожирения у ребенка достигает 80%, если ожирение имеется у обоих родителей; риск составляет 50 %, если ожирением страдает только мать; около 38 % - при ожирении только у отца; примерно 7-9 % при отсутствии ожирения у родителей.

Характеристика различных форм ожирения

1. Алиментарно-конституциональное:

Причины развития:

• Несбалансированное, избыточное питание (избыток в рационе рафинированных углеводов, жиров, искусственное вскармливание и перекорм ребенка).
• Нарушение режима питания (редкие и сдвинутые на вечерние часы приемы пищи).
• Недостаточная физическая активность (недостаточные энергетические затраты).
• Наличие генетической предрасположенности к ожирению.
• Отсутствие патологии со стороны других систем (нервно­психической, эндокринной, соматической).

2. Диэнцефальное (гипоталамическое, церебральное) ожирение:

Причины развития:

• Нейроинфекции, корь, скарлатина, ветряная оспа и др .
• Хронические заболевания (тонзиллит, гайморит, фарингит и др.)
• Травмы головного мозга, в т.ч. родовые травмы
• Опухоли головного мозга
• Внутриутробная гипоксия, асфиксия
• Наркоз, другие токсические факторы

Клиническая симптоматика

• Ожирение - неравномерное распределение подкожно-жировой клетчатки: преимущественно в области живота в виде «фартука», VII шейного позвонка, на груди (за счет повышения секреции АКТГ).
• Головные боли - за счет повышения артериального давления и наличия ликворной гипертензии.
• Ускорение роста (за счет повышения секреции СТГ и ТТГ).
• Ускоренное половое развитие (за счет повышения секреции ГТГ), иногда у мальчиков может быть задержка полового развития.
• Костный возраст опережает паспортный на 2 и более лет.
• Кожные покровы: мраморность, цианотичность, повышенное потоотделение, себорея, акне, явления фолликулеза на наружной поверхности бедер, плеч, ягодиц.
• Стрии розового, багрового, белого цвета (в зависимости от стадии заболевания) в области бедер, ягодиц, живота, подколенных ямок, молочных желез (у девочек ), на спине (у мальчиков) и т.д. Стрии появляются в результате повышения активности эластазы и коллагеназы.
• Гиперпигментация на шее, в подмышечных, паховых складках.
• Кардиалгии, повышенное АД, одышка при физической нагрузке, иногда и в покое.
• Слабость, сонливость, быстрая утомляемость.
• Нарушение менструальной функции, развитие поликистоза яичников.
• Задержка полового развития (у мальчиков).
• В отдельных случаях нарушение толерантности к глюкозе и повышение уровня С-пептида.

В случае церебральных форм ожирения дополнительно отмечается снижение интеллекта .

3. Вторичные формы ожирения: клиническая симптоматика зависит, прежде всего, от основного заболевания (синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз, гипогонадизм и т.п.) на фоне которого развивается ожирение.

4. Наследственные синдромы с ожирением:

• синдром Прадера-Вилли : олигофрения, полифагия, ожирение , гипогонадизм, крипторхизм, мышечная гипотония, нанизм, акромикрия, гипопигментация кожи, волос, радужки.
• синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля: булимия, ожирение, олигофрения , полидактилия, пигментная дегенерация сетчатки, артериальная гипертензия, сахарный диабет второго типа, хроническая почечная нед остаточность, хронический гепатит.
• синдром Фрелиха: гипогонадизм, нанизм, ожирение, полиурия, потливость, нарушение терморегуляции.
• гликогеноз I типа (болезнь Гирке): нанизм, ожирение, гепатомегалия, гипогликемия, «кукольное лицо».
• синдром Альстрема: нормальный интеллект, сахарный диабет, нейросенсорная глухота, пигментная дегенерация сетчатки, катаракта (слепота в 7-8 лет), нистагм, светобоязнь, нанизм, половое развитие нормальное, хроническая почечная недостаточность.
• синдром Морганьи-Стюарта-Мореля: ожирение, мигрень, вирилизация, нарушение менструального цикла.
• синдром Пиквика: ожирение, дыхательная недостаточность
• синдром Берьесона-Форсмана-Лемана: умственная отсталость, ожирение, гипогонадизм, мышечная гипотония, микроцефалия, выступающие надбровные дуги, запавшие глаза, птоз, нистагм, снижение зрения, макротия - большие ушные раковины.

План обследования детей с ожирением

1. Расчет степени ожирения(%)

2. Расчет индекса массы тела

3. Расчет соотношения ОТ/ОБ (окружность талии/окружность бедер)

4. Установления типа ожирения

5. Оценка полового развития

6. Липидный спектр (триглицериды, холестерин, β-липопротеиды)

7. Тест толерантности к глюкозе (1.75 г/кг)

8. Рентгенография черепа (по показаниям КТ, МРТ)

9. Рентгенография кисти (костный возраст)

10. Гормоны:

• ТЗ, Т4, ТТГ - при гипотиреозе
• ФСГ, ЛГ, Пролактин, эстрадиол, тестостерон - при задержке полового развития;
• Кортизол, 17 - кетостероиды- при гиперкортицизме

11. УЗИ щитовидной железы, надпочечников, гепатобилиарной системы, органов малого таза

12. Мониторинг АД

13 . ЭХО-ЭГ, ЭЭГ, РЭГ

14. ЭКГ

15. Консультация окулиста (глазное дно, поля зрения)

16. Консультация генетика (кариотипирование, ДНК-диагностика)

17. Уровень лептина, инсулина , С-пептида.

Лечение ожирения:

Алиментарно-конституциональное:

1. Сбалансированное питание (диета №8): Перевод на лечебную диету осуществляют постепенно: в начале, на 8-1О дней , назначается физиологическая диета по содержанию белков, жиров и углеводов 1:l:4. Такой рацион для детей с ожирением является уже разгрузочным и, как правило, в этот период уже отмечается снижение массы тела. После периода адаптации, следует переводить ребенка на лечебные рационы с ограничением калорийности за счет исключения легкоусвояемых углеводов и тугоплавких жиров. Общая калорийность суточного рациона должна быть уменьшена на 20-30 % при 1-11 степени и на 45-50 % при Ш - IV ожирения .

Суточный рацион включает: Белок - 80-100 r, жиры - 60-70 r, углеводы - 180-200 r, калорийность - 1400-1500 ккал. Количество приемов пищи не менее 4-5 раз небольшими порциями. Белок животного происхождения составляет 60-70 % от общего коли­ чества белка. Количество углеводов снижается пропорционально степени ожирения на 25-50 % по сравнению с возрастной нормой. Ограничиваются продукты, содержащие рафинированные углеводы: сахар, варенье, джемы, печенье, пирожные, торты, пироги, макарон­ ные изделия, манная круп а, сладкие напитки (концентрированные соки, пепси-кола и т.п.). При значительной степени ожирения исклю­ чить все крупы, хлебобулочные изделия, картофель. Включают овощи и фрукты. Жиры в рационе должны обеспечивать не более 30-35 % калорийности. Необходимо снизить содержание насыщенных жирных кислот и холестерина за счет полного исключения из рациона животных жиров (говяжьего, свиного, бараньего и маргарина). В меню включают по­ линенасыщенные жирные кислоты в виде растительных масел (кукурузное, подсолнечное и т.п.), морской рыбы (скумбрия, треска, лосось, сардины, палтус). Жирные кислоты этого класса (омега-3) оказывают гиполипидемическое и гипотензивное действие. В рационе тучных детей следует ограничить потребление жидкости (примерно на 50 %) и поваренной соли, исключить мясные бульоны и жареные блюда.

2. Лечебная физкультура, дозированные физические нагрузки. В школе - специальная физкультурная группа.

3. Показания к медикаментозному лечению:

• Тяжелая степень ожирения
• Абдоминальный тип ожирения
• Признаки гиперинсулинизма
• Нарушение толерантности к глюкозе

4. Рекомендовано назначение метформина в начальной дозе 500-750 мг/сут. (250 мг 2-3 раза в день). Возможно повышение дозы до 1000- 1500 мг/сут. Курс лечения до 3-6 месяцев (далее повторное обследование).

Критерии эффективности лечения:

• Снижение или нормализация массы тела
• Позитивная динамика клинико-лабораторных показателей

Гипоталамическое ожирение: 1. Сбалансированное питание (диета №8). Распределение суточного калоража:

1. Завтрак - 30 %

2. Завтрак 2 - 15 %

3. Обед - 35 %

4. Полдник - 10 %

5. Ужин - 10% (не позднее 18 часов)

Из рациона исключить рафинированные углеводы, экстрактивные вещества, ограничить жиры, соль).

Разгрузочные дни - 2 раза в неделю:

• Кефирные (1 -1.5 л кефира в сутки)
• Молочные
• Мясо-овощные
• Рыбно-овощные
• Белково-фруктовые

Противопоказаны: голодание и яблочные дни.

2. Лечебная физкультура (исключить бег, прыжки, бокс, аэробика).

3. Дегидратационная терапия (при наличии ликворной гипертензии):

• 25 % р-р магния сульфата 3-5 мл в/м № 5-7
• Диакарб (по схеме) в сочетании с препаратами калия (аспаркам)

4. Липолитические средства (в течение 2 месяцев):

• липоевая кислота (берлитион таб. 300-600 мг/сут)
• метионин 0,5 три раза в сутки

5. Ноотропные препараты (ноотропил, пирацетам, аминалон, прамистар и др.).

6. Препараты, улучшающие мозговое кровообращение (циннаризин, кавинтон и др.).

7. Гипотензивные препараты при стойкой артериальной гипертензии (ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы).

8. Санация хронических очагов инфекции.

9. Витамин Е: 0,1 - 1-2 раза/сут. (вит. А, Д).

10. Рассасывающая терапия (фибс, спленин, плазмол и др.)

11. Трансорбитальный электрофорез с йодидом калия

12. Метформина в начальной дозе 500-750 мг/сут. (250 мг 2-3 раза в день). Возможно повышение дозы до 1000-1500 мг/сут. Курс лечения до 3-6 месяцев (далее повторное обследование). Лечение вторичных форм ожирения заключается в лечении, прежде всего, основного заболевания. Анорексигенные препараты, воздействующие на центр насыщения и снижающие аппетит, в детской практике не нашли своего применения из-за возможности развития побочных эффектов.

Литература
В.А. ДИВИНСКАЯ, И.В. ЛАГУНОВА, ДЕТСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ Симферополь 2011